“초음파 검사 실손보험 청구 전략 시리즈” 3화 유방·갑상선 초음파, 건강검진 vs 치료 목적 차이로 갈린다

유방·갑상선 초음파, 건강검진 vs 치료 목적 차이로 갈린다

유방과 갑상선 초음파 검사는 여성 건강검진에서 빠지지 않는 항목입니다. 하지만 이 검사들이 실손보험으로 보장받을 수 있느냐는 전혀 다른 문제입니다. 실제로 동일한 초음파 검사라도 건강검진센터에서 받은 경우와 병원 외래에서 진료 후 시행된 경우, 보험금 지급 여부가 달라집니다. 보험사는 검사 목적이 ‘치료’인지 ‘검진’인지에 따라 보장 여부를 판단하며, 질병코드와 특약 가입 여부까지 종합적으로 심사합니다. 이번 글에서는 유방·갑상선 초음파의 실손청구 전략과 거절되지 않는 조건을 안내합니다.

유방 초음파 실손보험 청구 기준

유방 초음파는 유방통, 멍울, 분비물 등의 증상으로 산부인과나 외과에서 진료를 받은 후 시행될 경우 치료 목적 검사로 간주됩니다. 이 경우 통원특약이 있고, 진단서에 질병코드가 기재되어 있다면 보험금 청구가 가능합니다.

질병명	질병코드	보장 여부
유방의 양성 종양	D24	보장 가능
유방 통증	N64.4	보장 가능
건강검진	Z12.3	보장 불가

갑상선 초음파 실손청구 전략

갑상선 초음파 역시 건강검진에서 많이 시행되지만, 치료 목적이 명확하면 실손보험 청구가 가능합니다. 일반외과, 내분비내과 등에서 갑상선 결절, 염증, 이상소견 등으로 진료 후 시행된 경우 보장이 가능합니다.

• 갑상선 결절 (E04.1)
• 갑상선염 (E06.3)
• 기타 갑상선 질환 (E07.9)

중요한 점은 검사 당시 ‘의사 진료를 받았는지’, 그리고 ‘질병코드가 포함됐는지’입니다. 건강검진센터에서 증상 없이 자비로 받았다면, 청구는 어렵습니다.

검진 목적 vs 치료 목적 구분 팁

1. 진료기록 또는 진단서에 증상이 명시되어야 함 (예: 유방통, 목의 불편감)
2. 질병코드가 Z코드가 아닌 D, N, E 코드 등으로 기재되어야 함
3. 검사 전 외래 진료가 있었다면 치료 목적 가능성 높음
4. 건강검진센터에서는 청구가 거의 불가능함

자주 묻는 질문 (FAQ)

Q. 건강검진에서 발견된 결절로 병원 가서 다시 초음파 찍으면 청구되나요?

네. 병원에서 진료 후 재검사를 시행하고, 진단서에 질병코드가 포함되었다면 보장받을 수 있습니다.

Q. 갑상선 초음파에서 이상 없었지만 보험금 받을 수 있나요?

검사 결과가 정상이더라도, 진단 시 질병코드가 있었고 치료 목적이었다면 보장 가능합니다.

Q. 유방통으로 외래 진료 후 초음파 찍었는데 보험 거절됐어요.

진단서에 Z코드만 기재되어 있지는 않은지 확인해보세요. 증상명과 함께 적절한 질병코드가 포함되어야 합니다.

Q. 갑상선 기능검사는 되고 초음파는 왜 안 되나요?

초음파는 비급여 항목이며, 통원특약이나 비급여 특약 여부에 따라 보장 여부가 달라집니다.

맺음말

유방 및 갑상선 초음파는 건강검진에서는 보장이 되지 않지만, 치료 목적이라면 실손보험 청구가 충분히 가능합니다. 핵심은 ‘증상 유무’, ‘외래 진료 여부’, ‘질병코드의 정확성’입니다. 청구 전 진단서와 진료비 내역서를 반드시 점검하고, 필요 시 병원에 코드 포함된 진단서 재요청도 고려하세요. 다음 편에서는 심장·경동맥 초음파와 Z코드 보장 거절 문제를 집중 분석합니다.

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