“초음파 검사 실손보험 청구 전략 시리즈” 4화 심장·경동맥 초음파, Z코드 청구 거절 피하는 법

심장·경동맥 초음파, Z코드 청구 거절 피하는 법

심장 초음파와 경동맥 초음파는 중장년층 건강검진에서 빠지지 않는 검사입니다. 하지만 실손보험 청구 시 가장 많이 발생하는 거절 사유가 바로 Z코드 때문입니다. 검사 자체가 고가임에도 보험금 청구가 되지 않으면 억울한 상황이 발생할 수밖에 없습니다. 이 글에서는 Z코드란 무엇인지, 왜 보험사가 거절하는지, 청구가 가능한 조건은 무엇인지, 병원에 어떤 진단서를 요청해야 하는지 등 실전 대응 전략을 안내합니다.

Z코드란 무엇인가?

Z코드는 WHO 국제질병분류(ICD-10)에서 질병이 아닌 상태, 즉 건강검진, 일반적 건강상담, 병력 확인 등을 나타내는 코드입니다. 예시: Z00 (일반 건강검진), Z12.6 (심장초음파 건강검진)

실손보험에서는 ‘질병 또는 상해 치료 목적’이 보장의 핵심 조건이기 때문에, Z코드만 기재된 진단서는 건강검진 목적으로 간주되어 보험금이 지급되지 않습니다.

심장·경동맥 초음파에서 청구 가능한 질병코드

질환명	질병코드	보장 여부
고혈압성 심장질환	I11.0	보장 가능
심방세동	I48	보장 가능
죽상경화증	I70	보장 가능
경동맥 협착	I65.2	보장 가능
건강검진 목적	Z12.6	보장 불가

병원에 진단서를 요청할 때 ‘이상 소견 확인 목적’ 혹은 증상에 따른 검사였음을 밝혀야 보장 가능한 질병코드가 포함됩니다.

Z코드가 기재됐을 때 대처 방법

1. 진단서 재발급 요청 → 질병코드 포함
2. 의사 소견서 또는 진료확인서 → 검사 목적 명시
3. 과거 이력 확인 → 심장질환, 고혈압 등 기왕력 강조
4. 보험사에 소명서 제출 시 진단 목적 정리

대부분의 병원에서는 “실손보험 청구용 진단서” 요청 시 질병코드를 포함해 재발급해주는 경우가 많습니다.

자주 묻는 질문 (FAQ)

Q. 심장 초음파 검사에서 이상 없었는데 보험금 나올 수 있나요?

진단 당시 질병코드가 있었다면, 검사 결과와 관계없이 보장 가능합니다.

Q. 경동맥 초음파를 건강검진에서 했는데 청구가 거절됐어요.

Z코드로 기재된 검진 목적 검사는 보장되지 않기 때문입니다. 병원 진료기록을 확인해보세요.

Q. 보험사에서 Z코드가 있어서 거절됐다고 합니다. 어떻게 해야 하나요?

진단서 재발급 요청을 통해 질병코드 포함된 서류를 제출하면 재심사 받을 수 있습니다.

Q. 의사에게 어떤 말을 해야 보험청구에 유리할까요?

“치료 목적 진단서가 필요하다”, “실손보험 청구용 진단서 요청”이라고 명확히 말하면 도움이 됩니다.

맺음말

심장·경동맥 초음파는 흔한 검사지만, 보험금 청구 성공 여부는 Z코드를 피할 수 있는지에 달려 있습니다. 검진이 아닌 치료 목적이었다면, 반드시 질병코드를 포함한 진단서 또는 소견서를 준비하고 청구 전에 약관을 확인하세요. 다음 편에서는 초음파 실손보험 청구 거절 사례와 이의신청 대응 전략을 상세히 알려드립니다.

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