척추질환 실손보험 청구 전략 시리즈 4화 [디스크 수술받았는데 수술특약 보험금 왜 안 나왔을까?]

디스크 수술받았는데 수술특약 보험금 왜 안 나왔을까?

허리디스크나 목디스크로 수술까지 받았는데, 막상 보험사에 수술특약 보험금을 청구하자 “보장 대상이 아니다”라는 통보를 받은 사례가 생각보다 많습니다. 환자 입장에서는 분명히 수술을 받았는데 보험금이 지급되지 않는 이유를 이해하기 어렵습니다. 하지만 보험금 지급 여부는 실제 수술 여부보다 수술명, 수술코드, 질병코드, 분류표 기재 여부에 따라 결정됩니다. 특히 비수술적 시술, 내시경 치료, 고주파 시술 등은 보험사 약관상 '수술'로 인정되지 않는 경우가 있어 주의가 필요합니다. 이번 글에서는 디스크 수술 후 수술특약 보험금이 거절되는 주요 원인과 예방 전략을 정리해드립니다.

수술특약 보험금이 거절되는 주요 이유

거절 사유	설명	예방 방법
수술명 미기재	수술확인서에 정확한 수술명이 없음	수술명과 수술코드 반드시 포함 요청
시술로 간주	고주파열치료술, 신경성형술 등은 시술로 분류	약관상 보장 수술 목록 확인
분류표 등재 누락	수술분류표에 해당 수술이 없음	표준 수술분류코드 포함 여부 확인
질병코드 누락	M51 등 디스크 관련 코드 없이 청구	진단서에 질병코드 명확히 표기

수술특약 보험금 받기 위한 서류 체크리스트

• ① 수술확인서 – 수술명 + 수술일자 + 수술코드 필수
• ② 진단서 또는 진료확인서 – M50, M51 등 질병코드 포함
• ③ 진료비 영수증 – 입원·외래 비용 포함
• ④ 입퇴원 확인서 – 수술이 입원과 함께 진행된 경우

실제로 보장 가능한 수술 예시 (허리디스크 기준)

• 추간판 제거술 (Discectomy)
• 척추유합술 (Spinal Fusion)
• 척추후궁절제술 (Laminectomy)
• 내시경하 추간판 제거술 (보험사별 보장 여부 차이 존재)

반면 신경성형술, 고주파 수핵감압술, 프롤로테라피 등은 비수술적 시술로 분류되어 수술특약에서 제외될 가능성이 매우 높습니다.

FAQ – 수술특약 보험금 청구 관련 질문

Q. 고주파 디스크 수술도 수술특약 보험금이 나오나요?

‘고주파 수핵감압술’은 보험사에서 대부분 ‘시술’로 분류하며, 수술특약 보장 대상이 아닐 수 있습니다. 수술분류표 등재 여부를 확인하세요.

Q. 수술확인서에 수술코드가 없습니다. 청구할 수 없나요?

수술코드가 없으면 보험사가 수술 여부를 확인하기 어렵기 때문에, 병원에 수술코드 기재를 요청해야 합니다.

Q. 내시경 수술은 수술특약 대상인가요?

내시경 수술은 일부 보험사에서 수술로 인정하지만, 약관 및 분류표에 따라 판단이 달라질 수 있으므로 보험사에 사전 문의가 필요합니다.

맺으며

디스크 수술을 받았더라도, 수술확인서, 진단서, 수술분류표 코드 등 핵심 서류가 누락되면 보험금 청구가 거절될 수 있습니다. 특히 신경차단술이나 고주파 치료는 수술로 인정되지 않는 경우가 많기 때문에 사전에 보험사 약관을 확인하는 것이 중요합니다. 다음 편에서는 척추질환 보험금 청구 실패 사례 총정리와 거절을 피하는 전략을 안내해드립니다.

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