복부·전립선 초음파, 청구 가능하려면 질병코드가 핵심이다

복부·전립선 초음파, 청구 가능하려면 질병코드가 핵심이다

복부 초음파와 전립선 초음파는 건강검진에서도 자주 시행되는 검사이지만, 치료 목적으로 진행되는 경우 실손보험 청구가 가능합니다. 그러나 동일한 검사를 받았더라도 질병코드 유무에 따라 보험금 지급 여부가 달라지며, 진단서상 코드 누락 또는 Z코드 기재로 인해 거절되는 사례가 많습니다. 이번 글에서는 복부 및 전립선 초음파를 실비로 청구하기 위해 반드시 알아야 할 핵심 기준과 청구 시 필요한 전략을 정리합니다.

복부 초음파 청구 가능 사례

복부 초음파는 간, 췌장, 담낭, 신장 등 복강 내 장기의 이상 소견을 확인하기 위해 자주 사용됩니다. 치료 목적이 명확하고 질병코드가 함께 기재된 경우, 실손보험 청구가 가능합니다.

• 담낭용종 진단 (K82.8)
• 간결절 또는 지방간 (K76.0, K76.5)
• 신장결석 또는 수신증 (N20.0, N13.3)
• 췌장염 또는 췌장 낭종 (K85.0, K86.2)

위와 같은 질환코드가 진단서에 포함되어 있다면, 초음파 검사는 치료 목적 진료로 간주되어 보장받을 수 있습니다.

전립선 초음파 실손청구 전략

남성의 경우 전립선 초음파를 통해 전립선비대증, 염증, 결절 등을 확인할 수 있습니다. 건강검진이 아닌 비뇨기과 외래에서 증상 호소 후 시행된 경우 실손보험 청구가 가능합니다.

질병명	질병코드	보장 여부
전립선비대증	N40	보장 가능
급성 전립선염	N41.0	보장 가능
무증상 건강검진	Z12.5 등	보장 불가

특히 전립선염은 통증, 배뇨 이상 등의 증상이 있는 경우 초음파 검사와 함께 치료가 병행되므로 청구 가능성이 높습니다.

질병코드 누락 시 대처 방법

진단서에 코드가 없거나 Z코드만 기재된 경우 보험금이 거절될 수 있습니다. 이럴 땐 아래와 같이 대응하세요.

1. 담당 진료과에 질병코드 포함 요청
2. 소견서 또는 진료확인서 재발급 요청
3. 검사 목적이 ‘치료’였음을 명시한 의료기록 첨부

자주 묻는 질문 (FAQ)

Q. 복부 초음파에서 이상이 없다고 했는데도 보험금 받을 수 있나요?

검사 결과와 관계없이 검사 당시 질병코드가 있었고, 치료 목적이라면 보장 가능합니다.

Q. 건강검진센터에서 받은 전립선 초음파도 실손청구 가능한가요?

불가능합니다. 건강검진 목적은 보장 대상이 아니며 Z코드로 처리됩니다.

Q. 진단서 없이 진료확인서만 있으면 청구 가능한가요?

가능은 하지만, 진단서가 명확한 질병코드를 포함하고 있어 보장 가능성이 더 높아집니다.

Q. 질병코드가 애매하거나 중복될 경우엔 어떻게 하나요?

담당 의사에게 정확한 코드 확인을 요청하고, 가능하다면 의무기록 사본과 소견서를 함께 제출하세요.

맺음말

초음파 검사는 동일한 방식으로 시행돼도 청구 가능 여부는 질병코드와 검사 목적에 따라 달라집니다. 복부나 전립선 초음파를 실손보험으로 청구하고 싶다면, 진단서에 정확한 질병코드가 포함되었는지 반드시 확인하고, 통원 특약 여부도 함께 검토해야 합니다. 다음 편에서는 유방 및 갑상선 초음파를 건강검진 목적과 치료 목적에서 어떻게 구분하고 청구할 수 있는지에 대해 안내하겠습니다.

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