진단서 없이 실손보험 청구 가능한가? 핵심 원칙 정리

진단서 없이 실손보험 청구 가능한가? 핵심 원칙 정리

실손보험을 청구할 때 대부분의 사람들이 ‘진단서가 있어야 한다’고 생각합니다. 하지만 실제로는 모든 청구에 진단서가 반드시 필요한 것은 아닙니다. 특히 외래 진료, 도수치료, 초음파 검사, MRI 검사 등은 병원의 진료비 세부내역서와 진료기록만으로도 충분히 보험금 지급이 이루어지는 사례가 많습니다. 이번 글에서는 진단서 없이 청구가 가능한 조건과 청구 서류 구성의 핵심 원칙을 정리해 드립니다.

실손보험 청구에서 ‘진단서’의 위치

보험 약관상 실손보험 청구 시 기본 서류는 다음과 같습니다.

• 진료비 영수증
• 진료비 세부내역서
• 진료확인서 또는 진단서 (선택사항)
• 보험금 청구서, 통장사본, 신분증 사본

이 중 ‘진단서’는 반드시 제출해야 하는 서류는 아니며, 보험금 심사에 필요한 정보(질병코드, 진단명, 치료내역 등)가 다른 서류에 포함되어 있다면 진단서 없이도 청구가 가능합니다.

진단서 없이 청구 가능한 대표 항목

항목	청구 가능 여부	필요 서류
도수치료	가능	치료내역 포함된 세부내역서
물리치료	가능	진료확인서 또는 내역서
초음파 검사	가능	검사 내역 포함된 진료비 세부내역서
MRI 검사	가능	질병코드 포함 진료기록지
주사치료 (통증클리닉 등)	가능	약제코드 포함 진료비 세부내역서

진단서가 꼭 필요한 경우는?

• 입원·수술 : 진단서 또는 수술확인서 필수
• 보험금 50만 원 이상 고액 청구 : 보험사별로 진단서 요구
• 산정특례, 중증질환 코드 포함 청구
• 청구 대상이 특수(성형, 한방, 재활 등)일 경우

이 외에도 보험사에서 사안별로 요구할 수 있기 때문에, 미리 고객센터에 “진단서 없이 가능한지” 문의해보는 것이 안전합니다.

자주 묻는 질문 (FAQ)

Q. 진료확인서랑 진단서는 다른 건가요?

네. 진단서는 병명과 질병코드, 치료 내용이 포함된 정식 문서이며, 진료확인서는 병원 방문 사실을 간단히 확인해주는 문서입니다.

Q. 진단서 발급 없이 도수치료 실비 청구 가능한가요?

네. 치료 내역이 포함된 진료비 세부내역서가 있으면 대부분 청구 가능합니다.

Q. MRI 검사만 받고 진단서가 없는데 보험금 청구가 될까요?

검사 목적이 명확하고 질병코드가 진료기록에 포함돼 있다면 진단서 없이도 가능합니다.

Q. 보험사에서 진단서 요구하면 꼭 내야 하나요?

요구 시 제출이 원칙이나, 진료기록이나 내역서로 대체 가능 여부를 확인하고 협의 가능합니다.

맺음말

모든 실손보험 청구에 진단서가 필요한 것은 아닙니다. 오히려 불필요한 진단서 발급 비용을 줄이고, 진료비 세부내역서나 진료확인서만으로도 충분히 청구 가능한 항목이 많습니다. 다음 편에서는 도수치료·물리치료 실손보험 청구 시 진단서 없이 청구하는 방법을 자세히 알려드리겠습니다.

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