실손보험 청구 전략 시리즈 5화 만성질환자 청구 거절 사례 & 보험사 대응 전략

만성질환자 청구 거절 사례 & 보험사 대응 전략

고혈압, 당뇨, 이상지질혈증 같은 만성질환은 평생 관리가 필요한 질환이지만, 실손보험 청구 과정에서는 다양한 거절 사례가 존재합니다. 특히 통원특약 미가입, Z코드 사용, 단순 처방 진료와 같은 사유로 거절되거나 축소 지급되는 일이 많습니다. 이 글에서는 실제 만성질환자들이 겪은 실손보험 청구 거절 사례를 분석하고, 이에 어떻게 대응할 수 있는지 구체적인 전략을 안내합니다.

실제 거절 사례 분석

사례	거절 사유	대응 방법
고혈압 약 처방 외래 진료	자기부담금 이하 / 통원특약 없음	보장 불가, 특약 여부 확인 후 이의신청 어려움
당뇨로 안과 망막검사 시행	Z코드 포함 / 치료 목적 불명확	진단서 재발급 요청, E11.3 코드 포함 유도
고지혈증 약 처방 + 초음파 검사	진단서에 질병코드 누락	진료확인서 또는 재진단서로 보완
혈당검사 후 약 처방	검진 목적 진료(Z13 코드)	치료 목적임을 소명서로 설명 필요

청구 거절 시 효과적인 대응 전략

1. 거절 사유서 확인 → 서면으로 요청
2. 의료기관에 진단서 재발급 요청 → 질병코드 포함
3. 진료비 세부내역서에서 치료 목적 항목 강조
4. 이의신청서에 약관 인용 + 치료 목적 명시
5. 필요 시 소비자 민원 제기 (금융감독원 등)

단순 청구 거절에 실망하지 말고, 서류 보완을 통해 재심사를 요청하는 것이 핵심입니다.

실비 청구 시 꼭 확인해야 할 3가지

• 1. 통원특약 가입 여부 – 외래 진료 청구에 필수
• 2. 진단서에 질병코드 포함 여부 – Z코드만 있으면 대부분 거절
• 3. 진료비가 자기부담금 초과 여부 – 1~2만 원 미만이면 보장 안 됨

자주 묻는 질문 (FAQ)

Q. Z코드가 있어서 보험금이 거절됐습니다. 어떻게 하나요?

의료기관에 치료 목적 질병코드(E10~E14 등)를 포함한 진단서를 요청해 재청구하면 됩니다.

Q. 진단서에 질병코드가 누락됐는데 보험사에서 안 된다고 합니다.

진단서 또는 진료확인서를 재발급 받아 보완 청구하세요. 진료기록지로도 대체 가능합니다.

Q. 약 처방만 받고 검사나 치료는 없었는데도 청구할 수 있나요?

해당 진료비가 자기부담금 이하일 가능성이 크며, 일반적으로 보장되지 않습니다.

Q. 이의신청은 어떻게 해야 하나요?

보험사에 서면으로 이의신청서와 보완 서류를 함께 제출해야 하며, 통화나 구두 요청만으로는 접수되지 않습니다.

맺음말

만성질환자의 실손보험 청구 거절은 대부분 서류 미비 또는 약관 이해 부족에서 비롯됩니다. 보험 약관과 진료 목적을 정확히 이해하고, 필요한 서류를 제대로 준비한다면 재청구 또는 이의신청으로 보험금을 받을 수 있습니다. 이번 시리즈를 통해 고혈압, 당뇨, 고지혈증 청구 전략을 제대로 이해하셨길 바랍니다.

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