“어깨 질환 실손보험 청구 전략 시리즈” 2화 회전근개파열 진단 받았는데 실손보험 청구 가능한가요?

회전근개파열 진단 받았는데 실손보험 청구 가능한가요?

어깨 통증이 심해 병원을 찾은 뒤 회전근개파열이라는 진단을 받는 경우가 많습니다. 특히 40대 이상 중장년층에서 자주 발생하는 질환이며, 일상생활에도 큰 불편을 초래합니다. 하지만 진단을 받고 치료를 받았음에도 실손보험 보험금 청구 과정에서 보장이 되지 않는다는 통보를 받는 사례도 늘고 있습니다. 이번 글에서는 회전근개파열 진단 시 실손보험 청구가 가능한 조건, 주의사항, 거절 사유와 그 해결법까지 함께 정리해드립니다.

회전근개파열이란?

어깨 관절을 구성하는 4개의 힘줄 중 하나 이상이 손상되거나 끊어진 상태를 말합니다. 넘어지거나 반복된 외부 충격, 혹은 퇴행성 변화로 인해 발생하며, 일상생활 중 팔을 들거나 돌리는 동작이 어려워집니다.

실손보험 보장 여부 판단 기준

• 질병코드 M75.1 (회전근개파열) 기재 여부
• 치료 행위가 의료적 필요에 의해 시행되었는지 여부
• MRI, 초음파, 주사치료 등이 급여 또는 비급여로 처리되었는지 여부

실손보험은 단순히 질환명이 있다고 보장되는 것이 아니라, 진단서에 질병코드가 포함되어 있고, 진료 목적이 명확해야 보장이 가능합니다.

보장 가능한 항목과 조건

치료 항목	구실손 가입자	신실손 가입자
MRI 검사	보장 가능	비급여일 경우 보장 제외
도수치료	특약 가입 시 보장	보장 제한 많음
프롤로테라피	일부 보험사 보장	대부분 보장 제외
관절내시경 수술	실손 + 수술특약 모두 가능	보장 가능, 단 수술코드 필수

청구 전 준비할 서류

1. 진단서 (M75.1 질병코드 포함)
2. 진료확인서 또는 수술확인서 (치료 목적 포함)
3. 영수증 및 진료비 세부내역서
4. MRI 등 검사 시행 내역 포함된 자료

자주 묻는 질문 (FAQ)

Q. 회전근개파열이면 무조건 실손보험으로 보장되나요?

아니요. 질병코드가 포함된 진단서가 있어야 하고, 검사 및 치료가 의학적으로 필요한 경우여야 보장받을 수 있습니다.

Q. MRI 결과에서 파열이 보이지 않아도 청구 가능한가요?

의사 소견서에 의심 또는 증상 기반으로 질병코드가 명시되어 있다면 청구 가능합니다.

Q. 도수치료도 실손보험에서 보장되나요?

구실손 가입자는 특약 가입 시 보장되지만, 신실손은 대부분 제한됩니다.

Q. 수술 없이 치료만 받았는데 보험금 받을 수 있나요?

검사 및 치료 행위가 의학적으로 필요하고, 관련 진단서와 세부내역서가 있다면 수술 없이도 실손보험 청구는 가능합니다.

맺음말

회전근개파열은 많은 분들이 경험하는 어깨 질환이지만, 보험 청구 기준은 매우 세부적이고 복잡합니다. 청구 성공을 위해서는 진단서의 질병코드, 검사 목적, 치료 세부내역을 정확히 준비해야 하며, 자신의 보험 상품 약관을 사전에 파악해두는 것이 중요합니다. 다음 편에서는 오십견과 도수치료가 실손보험에서 왜 보장되지 않는지에 대해 알아보겠습니다.

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