“어깨 질환 실손보험 청구 전략 시리즈” 4화 어깨 관절내시경 수술, 수술특약 보험금 받으려면?

어깨 관절내시경 수술, 수술특약 보험금 받으려면?

어깨 회전근개파열이나 충돌증후군 같은 질환으로 관절내시경 수술을 받는 사례가 점차 증가하고 있습니다. 수술은 비교적 짧은 입원 기간과 빠른 회복이 장점이지만, 그에 따른 치료비와 수술비 역시 부담될 수 있습니다. 실손보험과 수술특약에 가입되어 있다면 일정 금액을 보장받을 수 있으나, 일부 보험금이 누락되거나 거절되는 사례도 빈번합니다. 이 글에서는 어깨 관절내시경 수술 시 수술특약 보험금 청구를 성공적으로 진행하기 위한 요건과 전략을 정리해드립니다.

관절내시경 수술, 실손보험과 수술특약은 어떻게 다른가?

어깨 관절내시경 수술은 보험상 ‘수술’로 인정되며, 실손보험과 수술특약 모두 청구할 수 있습니다. 실손보험은 실제 지출된 치료비를 기준으로 보장하며, 수술특약은 약관에 따라 정액 보험금을 지급합니다.

구분	실손보험	수술특약
보장 방식	실비 기준	정액 지급 (약관 기준)
보장 조건	의학적 필요성, 치료 목적	수술분류표 등재 여부, 수술코드
서류 요건	진단서, 세부내역서	수술확인서, 수술코드 필수

수술특약 보험금을 받기 위한 3가지 필수 조건

1. 수술확인서에 정확한 수술명과 수술코드가 포함되어야 합니다.
2. 해당 수술이 보험사의 수술분류표에 등재된 항목이어야 합니다.
3. 단순 시술이 아닌 ‘수술’로 인정되는 절차였다는 의학적 소견이 있어야 합니다.

특히 어깨 관절내시경은 병원마다 ‘시술’ 또는 ‘수술’로 분류가 달라질 수 있기 때문에, 병원에서 발급받는 서류에 정확한 용어가 기재되도록 요청해야 합니다.

자주 실수하는 청구 누락 사례

• 수술확인서에 수술명이 아닌 시술명만 기재됨
• 수술코드 누락으로 수술특약 보험금 지급 거절
• 수술분류표 등재 여부 미확인 후 청구
• 수술특약과 실손보험 중복청구 서류를 따로 준비하지 않음

자주 묻는 질문 (FAQ)

Q. 관절내시경은 수술이 아니라 시술 아닌가요?

의료적으로는 수술로 분류되며, 수술특약에서 정한 수술분류표에 등재된 항목이라면 보험금 청구가 가능합니다.

Q. 수술확인서에 수술명이 빠졌습니다. 청구가 안 되나요?

수술특약 보험금 청구를 위해서는 반드시 수술명이 포함되어야 하며, 누락 시 병원에 정정 요청해야 합니다.

Q. 회전근개파열로 관절내시경 수술을 받았는데 보장 가능한가요?

진단서에 M75.1 코드가 있고, 수술확인서에 수술코드와 수술명이 포함되어 있다면 보장 가능합니다.

Q. 수술특약으로 받은 보험금도 실손보험과 중복청구 가능한가요?

네. 실손보험은 실비 보상, 수술특약은 정액 보상이므로 중복청구가 가능합니다.

맺음말

어깨 관절내시경 수술은 의료비 부담이 큰 수술 중 하나이지만, 보험금 청구에서 수술코드, 수술명 누락 등으로 인한 거절 사례가 흔합니다. 수술특약 보험금을 받기 위해서는 병원 서류에 수술명, 수술코드가 정확히 기재되어 있어야 하며, 보험사의 수술분류표와 약관을 미리 확인하는 것이 중요합니다. 다음 편에서는 어깨 질환 관련 청구 실패 사례를 정리하고, 보험금 거절을 피하기 위한 전략을 안내드립니다.

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