“어깨 질환 실손보험 청구 전략 시리즈” 3화 오십견, 도수치료는 왜 보험에서 보장 안 되나요?

오십견, 도수치료는 왜 보험에서 보장 안 되나요?

어깨를 제대로 들 수 없을 정도로 통증이 심하고 움직임이 제한되어 병원을 찾았더니 ‘오십견’ 진단을 받는 경우가 많습니다. 병원에서는 도수치료나 물리치료를 권유하지만, 이 치료가 보험에서 보장되지 않는다고 들었을 때 당황하신 분들도 계실 겁니다. 오십견은 생활에 큰 지장을 주는 질환임에도 불구하고, 실손보험 청구 과정에서 보장 제외로 처리되는 경우가 많은데요. 이번 글에서는 오십견과 관련된 도수치료가 왜 보험사에서 거절되는지, 구실손과 신실손의 차이, 보장받기 위한 조건 등을 정리해드립니다.

오십견이란?

오십견은 '유착성 관절낭염'이라고도 불리며, 어깨 관절을 감싸는 조직이 유착되면서 움직임이 제한되고 통증이 발생하는 질환입니다. 특히 50대 이상에서 흔히 발생하며, 스스로 옷을 입거나 팔을 들어 올리는 것조차 어려워지는 경우가 많습니다.

도수치료란 무엇인가?

도수치료는 전문 물리치료사가 직접 손으로 관절을 조정하거나 근육을 이완시키는 치료 방식으로, 어깨의 유착을 풀고 움직임을 회복하는 데 도움이 됩니다. 하지만 이 치료는 대부분 비급여 항목으로 분류되어, 실손보험의 적용 여부가 보험 가입 시점에 따라 달라집니다.

신실손 vs 구실손: 보장 차이

구분	구실손 (2017년 이전 가입)	신실손 (2018년 이후 가입)
도수치료 보장	특약 가입 시 일부 보장 가능	대부분 보장 불가
비급여 항목 청구	가능 (제한적)	원칙적으로 보장 제외
청구 시 필요 서류	진단서 + 도수치료 내역서	보장 제외 항목으로 처리됨

청구 가능한 도수치료의 조건

• 도수치료 전 정형외과 또는 재활의학과에서 오십견 진단(M75.0) 기재 필요
• 의사의 처방 및 치료 계획서에 따라 시행된 치료여야 함
• 치료 목적이 명확히 드러나야 하며, 단순 피로회복 목적은 보장 불가
• 특약 가입 여부 및 한도 확인 필수

자주 묻는 질문 (FAQ)

Q. 오십견 도수치료는 실손보험에서 무조건 보장되지 않나요?

아니요. 구실손 가입자 중 특약 가입자만 일부 보장되며, 신실손 가입자는 대부분 보장 제외입니다.

Q. 도수치료를 받았는데 청구 서류를 어떻게 준비해야 하나요?

진단서(M75.0 포함), 의사 소견서, 치료계획서, 치료일지, 영수증 및 세부내역서를 준비해야 합니다.

Q. 피로 회복이나 스트레스 해소 목적으로 받은 도수치료도 보험 청구 가능한가요?

아니요. 의학적 필요성 없이 시행된 도수치료는 실손보험 보장 대상이 아닙니다.

Q. 도수치료 청구가 거절된 경우 어떻게 해야 하나요?

치료 목적 및 의학적 필요성을 입증할 수 있는 서류를 추가 제출하거나, 이의신청을 통해 재심사 요청이 가능합니다.

맺음말

오십견은 단순한 통증 이상의 문제를 유발하는 질환입니다. 도수치료 역시 효과적인 치료법이지만, 실손보험 보장 기준을 충족하지 않으면 보험금을 받기 어렵습니다. 보험금 청구를 준비하기 전, 자신이 구실손인지 신실손인지 확인하고, 치료 목적과 질병코드가 명확히 기재된 서류를 준비해야 합니다. 다음 편에서는 어깨 관절내시경 수술 시 수술특약 보험금 청구 전략을 소개하겠습니다.

---

관련 글

• 이전글 회전근개파열 진단 받았는데 실손보험 청구 가능한가요?
• 다음글 어깨 관절내시경 수술, 수술특약 보험금 받으려면?