“무릎 질환 실손보험 청구 전략 시리즈” 2화 무릎 주사치료, 실손보험으로 보장받을 수 있을까

무릎에 맞은 주사치료, 실손보험으로 보장받을 수 있을까?

무릎 통증 치료를 위해 연골주사나 프롤로주사를 맞았는데, 막상 실손보험 청구를 하려고 하니 보험사에서 보장 불가라는 답변을 받은 경험이 있진 않으신가요. 실제로 무릎 주사치료는 건강보험 비급여 항목으로 처리되는 경우가 많으며, 실손보험의 보장 기준에 따라 보장 가능 여부가 크게 달라집니다. 특히 2018년 이후 가입한 신실손보험의 경우 비급여 주사치료는 보장에서 제외된 경우가 많아 보험 약관 확인이 필수입니다. 이번 글에서는 무릎 주사치료에 사용되는 대표적인 치료법들과 그에 따른 실손보험 보장 조건을 정리해드립니다.

무릎 치료에 사용되는 주요 주사치료 종류

• 히알루론산 주사: 연골 보호 및 관절 윤활 작용
• 프롤로테라피: 손상된 조직 재생 촉진 목적
• 스테로이드 주사: 염증 억제 목적의 단기 치료
• DNA 주사 또는 PDRN: 재생을 유도하는 고가 주사

이러한 주사치료는 병원에서 대부분 비급여 항목으로 분류되며, 실손보험 약관상 보장 여부는 매우 다양하게 적용됩니다.

실손보험 보장 여부 요약

치료 항목	비급여 여부	구실손 보장	신실손 보장
히알루론산 주사	비급여	일부 보장 가능	보장 제외 가능성 높음
프롤로테라피	비급여	일부 보장 가능	대부분 보장 제외
PDRN, DNA 주사	비급여	조건부 보장	보장 제외

가입 유형별 체크포인트

1. 2018년 이전 구실손 가입자는 비급여 항목에 대해 자기부담금을 제외한 뒤 일부 보장 가능성이 높습니다.
2. 2018년 이후 신실손 가입자의 경우 비급여 주사치료 항목이 명시적으로 보장 제외된 경우가 많습니다.
3. 2021년 이후 4세대 실손보험은 비급여 치료에 대해 특약 형태로만 보장하며, 특약 미가입 시 보장 불가입니다.

청구를 위해 준비할 서류 목록

• 진단서 또는 진료확인서 (질병코드 포함, 예: M17, M23)
• 주사 시술 확인서 또는 진료비 세부내역서
• 영수증 및 진료일자별 명세서
• 보험사 지정 청구서 양식

자주 묻는 질문 (FAQ)

Q. 연골주사는 실손보험으로 보장되나요?

2018년 이전 구실손 가입자는 보장 가능한 경우가 많지만, 신실손 가입자의 경우 비급여 주사치료는 약관상 보장 제외된 경우가 대부분입니다.

Q. 프롤로테라피는 보장 대상인가요?

프롤로테라피는 비급여 시술로 분류되며, 실손보험에서 보장되지 않는 경우가 많습니다. 구실손에 한해 일부 보장 사례가 있습니다.

Q. 진단서 없이 영수증만으로 청구 가능한가요?

영수증만으로는 청구가 거절될 수 있습니다. 치료 목적과 질병코드가 기재된 진단서나 진료확인서가 반드시 필요합니다.

Q. DNA 주사나 PDRN 주사는 보험처리 되나요?

고가의 재생주사인 PDRN 주사는 대부분 비급여로 처리되며, 실손보험 보장 대상에서 제외되는 경우가 많습니다. 반드시 약관 확인이 필요합니다.

맺음말

무릎 통증 치료를 위한 주사치료는 비용이 높고 반복 시술이 많은 편입니다. 하지만 실손보험 청구를 하기 위해서는 자신이 가입한 보험의 약관을 정확히 이해하고, 병원에서 발급받는 서류를 철저히 준비하는 것이 중요합니다. 특히 비급여 항목일 경우 단순한 영수증으로는 보장이 어렵기 때문에 진단서와 세부내역서가 필수입니다. 다음 편에서는 관절내시경 수술 후 수술특약 보험금 지급 조건과 청구 시 주의사항을 자세히 설명드리겠습니다.

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