“초음파 검사 실손보험 청구 전략 시리즈” 5화 초음파 실손보험 청구 거절 사례와 이의신청 대응 전략

초음파 실손보험 청구 거절 사례와 이의신청 대응 전략

초음파 검사를 받고 실손보험 청구를 했다가 ‘지급 거절’ 통보를 받은 경험이 있나요? 특히 Z코드, 통원특약 누락, 비급여 항목 등의 이유로 보험금이 지급되지 않는 경우가 많습니다. 하지만 많은 거절 사례는 단순 서류 미비, 질병코드 누락, 또는 약관 오해에서 비롯되며, 이의신청을 통해 다시 지급 판정을 받을 수도 있습니다. 이번 글에서는 초음파 검사 실비 청구 시 자주 발생하는 거절 사례와 그에 대한 실질적인 대응 전략을 정리했습니다.

실제 거절 사례와 사유 분석

사례	거절 사유	대응 전략
건강검진에서 갑상선 초음파	Z12.7 코드 기재	외래 진료 후 E코드 포함 진단서 재발급
심장 초음파 통원 치료	통원특약 미가입	약관 확인 후 특약 유무 확인, 이의신청 어려움
복부 초음파 청구	질병코드 누락	의사에게 D/E/K 코드 포함 진단서 재요청
도수치료 후 초음파 병행	Z코드로만 기재	증상 기반 코드 재기입 및 진료확인서 제출

이의신청 시 효과적인 대응 순서

1. 보험사 거절 사유서를 서면으로 요청
2. 해당 사유에 대한 소명자료 준비 (진단서, 진료기록, 의사 소견서)
3. 증빙서류와 함께 이의신청서 작성 후 보험사 제출
4. 보험사 담당자와 직접 통화해 심사 방향 확인
5. 필요 시 금융감독원 민원 또는 소비자 포털 접수

단순 서류 미비나 질병코드 누락으로 인한 거절이라면 재심사 요청으로 충분히 보험금 수령이 가능합니다.

이의신청서 작성 팁

• 검사 목적이 치료였다는 점을 명확히 기재
• 기존 질병이 있거나 증상이 있었다는 점 설명
• 첨부된 서류와 보험 약관 기준을 인용해 정리
• 예상 질병코드와 의사 소견도 명확히 병기

자주 묻는 질문 (FAQ)

Q. 초음파 검사 거절됐는데 다시 청구 가능한가요?

네. 진단서나 진료기록 보완 후 재청구 또는 이의신청을 통해 보장을 받을 수 있습니다.

Q. Z코드만 있어서 거절됐어요. 어떻게 해야 하나요?

Z코드를 대체할 수 있는 질병코드(E, K, D 등)를 포함한 진단서를 병원에 요청해보세요.

Q. 이의신청은 보험사에 전화로 하면 되나요?

전화는 참고용일 뿐이고, 반드시 서면으로 이의신청서를 제출해야 공식 심사가 진행됩니다.

Q. 이의신청해서도 거절되면 방법이 없나요?

금융감독원에 민원 제기를 하거나, 전문가(손해사정사 등)의 도움을 받을 수 있습니다.

맺음말

초음파 검사는 보장 여부가 까다롭기 때문에 처음부터 보험금이 거절되는 경우가 많습니다. 하지만 정확한 사유를 파악하고 진단서, 질병코드 등을 보완하면 이의신청을 통해 보험금을 지급받는 사례가 많습니다. 단념하기보다 정확히 대응하는 것이 중요합니다. 이번 시리즈를 통해 초음파 실손보험 청구에 대한 전반적인 구조와 전략을 모두 익혔다면, 이제 실전에 활용해보세요.

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