《정신과 진료와 실손보험 활용 시리즈 2탄》 5화 – 고지의무 위반 분쟁 실전 대응법

고지의무 위반 분쟁 실전 대응법

보험 가입 시 정신과 진료 기록을 숨겼다가 나중에 보험금이 거절되는 사례가 꾸준히 발생합니다. 이는 ‘고지의무 위반’에 해당하기 때문인데요. 이번 글에서는 정신과 관련 고지의무 위반 분쟁이 발생했을 때 어떻게 대응해야 하는지 실제 방법을 정리해 드립니다.

1. 고지의무란 무엇인가?

보험 가입 시 가입자는 최근 병력, 치료 이력을 보험사에 정확히 알려야 할 의무가 있습니다. 이를 ‘고지의무’라고 하며, 주로 최근 5년 내 입원·수술·정신질환이 해당됩니다.

이를 숨기거나 누락하면 보험금이 지급 거절되거나, 계약이 해지될 수 있습니다.

2. 정신과 고지의무 위반 분쟁이 많은 이유

정신과 상담은 가벼운 스트레스 상담이라도 기록이 남아 보험사 심사에서 중요한 심사 항목이 됩니다.

하지만 가입자는 상담만 했다고 생각해 고지하지 않는 경우가 많아 나중에 정식 진단이나 약 처방 기록이 확인되면 분쟁이 발생합니다.

3. 고지의무 분쟁 실전 대응법

• 사실확인서 제출: 상담 내용, 진단명 여부를 의사에게 확인
• 기록 발급: 병원 진료기록부로 상담 목적 증명
• 분쟁조정 신청: 금융감독원 분쟁조정 신청 가능
• 전문가 상담: 보험 전문가, 노무사, 변호사 자문 필요

보험사와 분쟁이 복잡해지면 금융감독원 조정 제도를 활용하는 것이 좋습니다.

자주 묻는 질문 (FAQ)

Q. 상담 기록만 있어도 고지해야 하나요?

네. 상담이라도 진단명, 약 처방이 있으면 고지 대상이 됩니다.

Q. 고지의무 위반으로 보험금이 거절되면 방법이 없나요?

아닙니다. 고의성이 없었다는 사실확인서 등으로 소명할 수 있습니다.

Q. 분쟁조정은 어디에 신청하나요?

금융감독원 소비자보호센터에 분쟁조정을 신청할 수 있습니다.

맺음말

고지의무 위반은 보험 분쟁의 핵심 이슈입니다. 정신과 기록은 특히 민감하기 때문에 가입 전 반드시 고지 조건을 확인하고, 분쟁이 발생하면 전문가 도움으로 대응하세요.

《정신과 진료와 실손보험 활용 시리즈 2탄》은 여기까지입니다. 앞으로도 실전 보험 활용 정보로 찾아오겠습니다.