“어깨 질환 실손보험 청구 전략 시리즈” 5화 어깨 질환 보험금 청구 실패 사례 총정리 – 거절을 피하는 전략

어깨 질환 보험금 청구 실패 사례 총정리 – 거절을 피하는 전략

MRI 검사도 받고, 치료도 꾸준히 받았는데 보험금이 전혀 나오지 않았다는 경험, 있으신가요? 어깨 질환으로 실손보험이나 수술특약 보험금을 청구했지만, 서류 누락, 약관 미숙지, 질병코드 오류 등의 이유로 보험금이 거절되거나 일부만 지급되는 경우가 매우 많습니다. 이번 글에서는 실제 어깨 질환 관련 청구 실패 사례들을 중심으로, 왜 거절되었는지 그리고 어떻게 하면 보험금을 온전히 받을 수 있는지를 구체적으로 안내해드립니다.

어깨 질환 보험 청구 실패 사례 정리

실패 사례	거절 사유	예방 방법
MRI 찍었지만 보험금 미지급	비급여 촬영 + 질병코드 없음	진단서에 M75.1 등 질병코드 포함, 급여 기준 확인
도수치료 청구 거절	신실손 가입자, 특약 미포함	약관 확인, 구실손 여부 확인 후 청구
관절내시경 수술특약 누락	수술확인서에 수술명·코드 누락	병원에 정정 요청 후 재발급
수술 후 실손보험 청구 누락	단순히 특약만 청구	실손 + 특약 병행 청구 필요

보험금 청구 전 체크리스트

• 진단서에 질병코드(M75.0, M75.1 등)가 포함되어 있는지 확인합니다.
• 검사 및 치료 목적이 명확히 기재되어 있는지 확인합니다.
• 도수치료, 프롤로 주사 등은 비급여 특약 여부를 사전에 확인합니다.
• 수술 시에는 수술확인서에 수술명과 수술코드가 포함되어야 합니다.
• 자신의 실손보험이 구실손인지 신실손인지 파악하고 기준을 구분합니다.

자주 묻는 질문 (FAQ)

Q. MRI만 찍고 수술 안 받았는데 보험금 받을 수 있나요?

의사의 진단과 질병코드가 포함된 진단서가 있다면, 수술 없이도 실손보험 청구가 가능합니다.

Q. 병원에서 수술확인서 수술명을 누락한 채 발급했어요. 어떻게 해야 하나요?

병원 원무팀 또는 주치의에게 재발급 요청이 가능합니다. 수술특약 보험금은 수술명이 명확히 기재되어야 합니다.

Q. 도수치료 청구 거절됐는데 이의제기 가능한가요?

치료 목적이 명확하고, 의사 소견서가 있다면 보험사에 이의신청을 통해 재심사 요청이 가능합니다.

Q. 실손보험과 수술특약은 동시에 청구할 수 있나요?

네. 실손보험은 실제 치료비 보장, 수술특약은 정액 보장이므로 이중 청구가 가능합니다.

맺음말

어깨 질환은 현대인들에게 매우 흔한 질병이지만, 보험금 청구에 있어서는 단순하지 않습니다. 사전에 필요한 서류를 정확히 파악하고, 자신의 보험 약관과 가입 유형(구실손/신실손)을 숙지하는 것이 핵심입니다. 이 시리즈를 통해 많은 분들이 불필요한 보험금 누락이나 거절을 피하고, 제대로 보장받을 수 있기를 바랍니다.

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