“어깨 질환 실손보험 청구 전략 시리즈” 1화 어깨 통증으로 MRI 찍었는데 보험금이 왜 안 나오나요?

어깨 통증으로 MRI 찍었는데 보험금이 왜 안 나오나요?

어깨 통증으로 병원을 찾는 사람들이 많아지면서 MRI 검사를 권유받는 경우도 흔해졌습니다. 그런데 막상 MRI를 찍고 실손보험으로 청구하려 했더니 보험금이 지급되지 않는다는 통보를 받은 경험이 있으신가요? 어깨 MRI는 비용이 수십만 원에 이르기 때문에, 실손보험 보장을 기대하고 찍은 분들에게는 당황스러운 결과일 수 있습니다. 하지만 실손보험에서 MRI 보장 여부는 단순히 ‘검사를 받았는지’가 아니라, 급여/비급여 여부와 진단 코드 등 여러 요소에 따라 결정됩니다. 이 글에서는 어깨 MRI 촬영 시 실손보험 청구가 거절되는 주요 사유와 대응 방법을 안내드립니다.

어깨 MRI, 급여와 비급여의 차이

어깨 MRI 검사는 통증, 움직임 제한, 외상 등 의학적 소견이 있을 때 촬영하게 됩니다. 하지만 MRI가 건강보험 급여로 적용되기 위해서는 엄격한 조건이 충족되어야 하며, 이를 벗어나는 경우에는 비급여로 처리되어 실손보험에서 보장받지 못할 수 있습니다.

• 급여 MRI: 어깨 탈구, 회전근개파열, 관절손상 등으로 의사가 의학적 필요성을 인정한 경우
• 비급여 MRI: 단순한 통증이나 정밀검진 목적, 환자 요청에 의한 검사 등

실손보험에서는 급여 MRI는 통상 보장하지만, 비급여 MRI는 **구실손은 일부 보장, 신실손은 대부분 보장 제외**됩니다.

청구 거절의 주요 원인

청구 거절 사유	설명	예방 방법
진단서에 질병코드 없음	의학적 근거 부족으로 판단됨	진단서에 M75.1 등 질병코드 포함 요청
비급여 MRI 촬영	단순 통증 또는 요청 검사로 간주	검사 목적 및 진료 소견 포함 요청
신실손 가입	비급여 MRI는 약관상 보장 제외	급여 기준 확인 후 검사진행

청구를 위한 서류 체크리스트

1. 진단서 또는 진료확인서 (질병코드 M75.1 등 포함)
2. MRI 검사 시행 내역이 포함된 진료비 세부내역서
3. 검사 목적이 명시된 의사 소견서
4. 영수증 및 수납내역서

자주 묻는 질문 (FAQ)

Q. 어깨 통증으로 MRI를 찍었는데, 실손보험에서 왜 보장되지 않나요?

비급여로 처리된 MRI는 신실손보험에서 보장되지 않는 경우가 많습니다. 검사 목적과 진단서의 질병코드 기재 여부가 관건입니다.

Q. M75.1은 어떤 질병코드인가요?

M75.1은 회전근개파열에 대한 국제표준 질병분류 코드로, 어깨 통증 MRI 청구 시 매우 중요한 코드입니다.

Q. 의료기관에서 진단서를 거절하는 경우는 어떻게 하나요?

의료법상 본인이 원하면 진단서 발급이 가능합니다. 발급 거절 시 병원 고객지원팀에 이의 제기할 수 있습니다.

Q. MRI만 찍고 수술은 안 했는데 보험금 받을 수 있나요?

검사 목적이 명확하고, 진단서에 질병코드가 포함된 경우라면 수술을 하지 않았어도 보험금 지급이 가능합니다.

맺음말

어깨 MRI 검사 후 보험금 청구가 거절되는 사례는 대부분 약관 이해 부족과 서류 준비 미흡에서 비롯됩니다. 검사 전에 의사와 급여 여부를 충분히 상담하고, 진단서에 정확한 질병코드가 포함되도록 요청하는 것이 중요합니다. 다음 편에서는 어깨 대표 질환인 회전근개파열의 실손보험 청구 요건과 대응 전략을 안내해드리겠습니다.

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