실손보험 청구 전략 시리즈 4화 이상지질혈증(고지혈증)도 실비 청구가 될까?

이상지질혈증(고지혈증)도 실비 청구가 될까?

이상지질혈증, 흔히 말하는 고지혈증은 중장년층에서 매우 흔하게 발견되는 질환입니다. 하지만 실손의료보험 청구와 관련해서는 명확한 기준이 없어 환자들이 혼란을 겪는 경우가 많습니다. 단순히 고지혈증 약만 복용하고 있는 경우에는 보장이 되지 않지만, 간 기능 이상이나 심혈관계 질환과 관련된 검사, 진단이 포함되었다면 보험금 청구가 가능할 수 있습니다. 이번 글에서는 이상지질혈증으로 진료를 받을 때 실손보험으로 청구 가능한 항목과 그 조건을 정리해 드립니다.

고지혈증 관련 실손보험 청구 가능 항목

진료 항목	청구 가능 여부	비고
지질검사 (LDL, HDL, 중성지방 등)	가능	통원특약 필요
간 초음파	가능	지방간, 간기능 이상 진단 포함 시
심장 초음파, 경동맥 초음파	가능	죽상경화증, 고혈압 동반 시
약 처방만 있는 외래 진료	불가능	자기부담금 이하 / 치료 목적 미약

청구 시 확인해야 할 질병코드

• E78.0 : 고콜레스테롤혈증
• E78.1 : 고중성지방혈증
• K76.0 : 지방간
• I70 : 죽상경화증

단순히 고지혈증(E78)만 명시된 경우보다는 간 질환이나 심혈관계 질환 코드가 함께 있는 경우 실손 청구 가능성이 높습니다.

실비 청구 가능 사례 vs 불가 사례

사례	결과	이유
건강검진에서 지질수치 이상 확인 후 약 처방	불가	Z코드 / 검진 목적
내과 진료 후 간 초음파 시행	가능	진단서에 K76.0 코드 포함
심장초음파 검사 후 죽상경화증 진단	가능	I70 코드 포함
약만 타고 온 외래 진료	불가	자기부담금 이하, 치료행위 없음

자주 묻는 질문 (FAQ)

Q. 고지혈증 약만 복용 중인데 보험 청구가 되나요?

약 처방만 있는 경우는 대부분 청구가 어렵습니다. 검사나 진단이 동반되어야 합니다.

Q. 간 초음파 받았는데 보험금 받을 수 있나요?

지방간(K76.0) 진단 등 치료 목적이었다면 청구가 가능합니다. 통원특약도 가입되어 있어야 합니다.

Q. 지질검사도 실비 청구가 가능한가요?

네. 치료 목적 진료 후 시행된 검사라면 보장됩니다. 단, 검진 목적인 경우(Z코드)는 제외됩니다.

Q. 고지혈증으로 MRI 받았는데 실비 청구 가능한가요?

질병코드와 진단 목적이 명확히 기재되어 있다면 가능성 있습니다. 보험사에 사전 확인도 추천합니다.

맺음말

이상지질혈증은 단독 질환으로는 보장이 애매한 경우가 많지만, 간 질환, 심혈관계 질환과 연관된 검사 및 진료라면 실손보험 청구가 가능합니다. 핵심은 질병코드, 진료 목적, 통원특약 여부입니다. 다음 편에서는 만성질환자 실손보험 청구 거절 사례와 보험사 대응 전략을 정리해 드리겠습니다.

---

관련 글

• 이전글 당뇨 환자가 실손 청구할 수 있는 항목 총정리
• 다음글 만성질환자 청구 거절 사례 & 보험사 대응 전략