"무릎 질환 실손보험 청구 전략 시리즈” 3화 관절내시경 수술받았는데 보험금이 왜 안 나오나요?

관절내시경 수술받았는데 보험금이 왜 안 나오나요?

무릎 통증이 심해져 관절내시경 수술까지 받았는데, 정작 실손보험이나 수술특약 보험금을 청구하자 보장 대상이 아니라는 통보를 받는 경우가 종종 발생합니다. 병원에서는 분명 수술이라 했지만 보험사에서는 시술로 판단한다는 말에 당황하신 분들도 많습니다. 관절내시경은 실제로 의료 행위로서는 수술에 해당되지만, 보험 약관상 ‘수술’로 인정되기 위한 요건이 따로 있기 때문에 생기는 문제입니다. 이 글에서는 관절내시경 수술과 수술특약 보험금 청구의 차이, 청구 실패 원인, 대응 전략을 하나하나 정리해드립니다.

관절내시경 수술이 보험금에서 거절되는 이유

보험사에서 수술특약 보험금 지급 여부를 판단할 때는 병원의 설명보다 표준 수술분류표 등재 여부, 수술명과 코드의 정확성, 진단서에 명시된 질병코드를 기준으로 삼습니다.

거절 사유	설명	해결 방법
시술로 분류	관절내시경이 보험 약관상 시술로 간주됨	수술확인서에 수술코드 포함 요청
수술명 누락	수술확인서에 명확한 수술명이 없음	병원에 정식 수술명과 코드 요청
분류표 비등재	표준 수술분류표에 없는 경우	수술코드 포함 여부 확인 후 청구

관절내시경 수술의 실손보험 적용 여부

관절내시경은 보통 입원과 함께 시행되며, 의료행위로서 ‘수술’에 해당합니다. 하지만 보험 청구에서는 수술특약이 적용되지 않는 경우가 많습니다. 실손보험에서는 입원비, 검사비, 일부 치료비는 보장되지만, 수술특약의 보험금은 별도로 판단되므로 기준이 더 엄격합니다.

청구를 위한 필수 서류 목록

• 수술확인서 (수술명, 수술코드 포함)
• 진단서 또는 진료확인서 (질병코드 M17, M23 등 포함)
• 입퇴원 확인서
• 진료비 영수증 및 세부내역서

자주 묻는 질문 (FAQ)

Q. 관절내시경은 수술인가요, 시술인가요?

의학적으로는 수술로 분류되지만, 보험 약관에서는 수술특약 보장 여부를 따로 판단합니다. 수술코드가 포함된 수술확인서를 받아야 수술특약 보험금 청구가 가능합니다.

Q. 수술확인서에 수술명이 없으면 어떻게 해야 하나요?

병원에 정식 수술명과 수술코드가 포함된 수술확인서를 요청해야 합니다. 간호사 발급본은 보험사 심사에서 인정받기 어렵습니다.

Q. 무릎 내시경 수술은 실손보험에서 보장되나요?

입원 및 검사 비용은 실손보험으로 보장 가능성이 높습니다. 하지만 수술특약 보험금은 따로 청구 기준을 충족해야 지급됩니다.

Q. 보험사에서 ‘시술이라 안 된다’고 하면 포기해야 하나요?

그렇지 않습니다. 실제 수술을 받았고 수술코드가 존재한다면, 이의신청 또는 분쟁조정 절차를 통해 다시 심사를 요청할 수 있습니다.

맺음말

관절내시경 수술은 실제로는 수술이지만, 보험금 지급 과정에서는 그 정의와 기준이 복잡하게 적용됩니다. 청구 전 수술확인서와 진단서를 꼼꼼히 준비하고, 보험사 약관에 따른 수술분류 여부를 확인해야 보험금 거절을 피할 수 있습니다. 다음 편에서는 인공관절 수술 시 실손보험과 수술특약을 모두 제대로 청구하는 전략을 안내드리겠습니다.

---

관련 글

• 이전글 무릎에 맞은 주사치료, 실손보험으로 보장받을 수 있을까
• 다음글 인공관절 수술, 실손보험과 수술특약으로 보장받는 방법