척추질환 실손보험 청구 전략 시리즈 2화 [척추 MRI 찍었는데 보험금이 안 나와요? 청구 조건 정리]

척추 MRI 찍었는데 보험금이 안 나와요? 청구 조건 정리

허리 통증이나 디스크 증상으로 병원을 찾으면, 정확한 진단을 위해 MRI 검사를 권유받는 경우가 많습니다. 하지만 검사 비용이 30만 원 이상으로 높은 편임에도, 실손보험으로 보험금을 청구하려다 거절당하는 사례가 자주 발생합니다. 특히 척추 MRI는 급여와 비급여로 나뉘며, 질병코드나 검사 목적에 따라 보장 여부가 달라지기 때문입니다. 이 글에서는 척추 MRI 촬영 시 실손보험에서 보장받을 수 있는 조건과 거절 사유, 그리고 보험금 수령 가능성을 높이는 실전 청구 전략을 정리해드립니다.

척추 MRI, 급여와 비급여 차이부터 알아야 합니다

건강보험과 실손보험 모두 MRI를 급여 항목과 비급여 항목으로 구분합니다. 척추 MRI는 대부분 다음 기준에 따라 적용됩니다:

구분	내용	실손 적용 여부
급여 MRI	의사 판단 + 일정 조건 충족 시 건강보험 적용	실손보험 보장 가능
비급여 MRI	환자 요청, 검진 목적, 조건 미충족 시	제한적 보장 또는 보장 불가

따라서 병원에서 MRI를 찍기 전, 건강보험 급여 적용 대상인지 여부와 함께 질병코드(M51, M50 등) 기재 여부를 확인하는 것이 중요합니다.

보험금 청구가 거절되는 주요 사례

• 1. 질병코드가 아닌 Z코드(검진 목적)로 기재됨 → 실손보험 보장 불가
• 2. 급여 조건을 충족하지 못해 전액 비급여 처리 → 보장 제한
• 3. 진단서 없이 진료비 영수증만 제출 → 보장 판단 불가로 보완 요청

청구 성공을 위한 실전 팁

1. 진단서 또는 진료확인서에 M50 또는 M51 질병코드 기재 요청
2. 의사에게 진단 목적임을 명확히 설명하고, 급여 MRI 가능 여부 확인
3. 비급여 MRI일 경우 자기부담금 30~40% 적용 후 청구
4. 2021년 신실손보험 이후는 비급여 항목 보장 범위 축소 → 약관 확인 필수

FAQ – 척추 MRI 실손보험 청구 관련 질문

Q. 병원에서 “보험 처리 안 된다”고 했어요. 그럼 청구 불가인가요?

아닙니다. 병원 입장에선 건강보험 기준을 말한 것이며, 실손보험은 환자 직접 청구가 가능하니 서류를 준비하세요.

Q. 척추 MRI를 비급여로 찍었는데도 일부 보장될 수 있나요?

2018년 이전 구실손보험은 일부 보장이 가능하며, 자기부담금 제외 후 지급됩니다. 신실손은 비급여 특약 여부에 따라 다릅니다.

Q. MRI만 찍고 치료는 안 받았는데 보험금 나올까요?

진단 목적이고 질병코드가 있다면 가능합니다. 단순 검진 목적(Z코드)은 불가합니다.

정리하며

척추 MRI는 고가의 검사이기 때문에 실손보험 청구를 통해 비용 부담을 줄이는 것이 매우 중요합니다. 하지만 단순히 영수증만 제출하거나, 질병코드가 누락되면 보험금 지급이 어려워질 수 있습니다. 진료 목적, 질병코드, 급여 여부를 사전에 병원과 명확히 확인하고, 필요한 서류를 갖춰 청구하는 것이 가장 효과적인 전략입니다. 다음 글에서는 신경차단술, 도수치료 같은 비급여 치료 항목의 실손보험 보장 가능성을 상세히 안내드리겠습니다.

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