건강보험 적용? 비급여? 병원비 나눠 내는 기준 정리 [건강검진·병원비 절약 가이드 시리즈] 3화

건강보험 적용? 비급여? 병원비 나눠 내는 기준 정리

병원 진료를 받고 계산서를 보면, “건강보험 적용”, “비급여”, “본인부담금” 같은 낯선 용어들이 잔뜩 적혀 있습니다. 내가 왜 이만큼을 내야 하지? 궁금한 분들 많으시죠?

이번 글에서는 병원비의 구조와 함께 급여·비급여의 차이, 본인부담금 기준까지 한눈에 이해할 수 있도록 정리해드릴게요.

👉 이전 글: 실비보험으로 병원비 돌려받는 법

1. 병원비는 어떻게 구성되나요?

우리가 병원에서 지불하는 진료비는 아래 세 가지로 나뉩니다.

• 급여항목: 건강보험이 적용되는 항목
• 비급여항목: 건강보험이 적용되지 않는 항목
• 본인부담금: 급여항목 중 환자가 부담하는 비율

예를 들어, X-ray 촬영은 급여 항목이지만, 초음파, 심장정밀검사 등은 대부분 비급여에 해당합니다.

2. 급여 항목이란?

급여 항목은 건강보험공단이 인정하는 필수 진료 항목으로 진료비의 일정 부분을 건강보험에서 지원해줍니다.

환자 부담 비율 (2025년 기준)

• 외래 진료: 30% 본인 부담
• 입원 진료: 20% 본인 부담
• 노인, 희귀질환 등: 5~10% 경감

예: MRI가 급여 항목이면 총 30만 원 중 9만 원만 환자 부담 (단, 의사 소견서 필요)

3. 비급여 항목이란?

비급여 항목은 건강보험 적용이 되지 않아 진료비 전액을 환자가 부담해야 하는 항목입니다.

대표 비급여 항목

• MRI (진단 목적 외 촬영 시)
• 심장·경동맥·복부 초음파
• 수면내시경
• 영양제 주사, 비타민 치료
• 미용 목적 시술, 도수치료
• 건강검진 패키지

병원비 중 갑자기 큰돈이 발생하는 이유는 대부분 비급여 때문입니다.

4. 왜 같은 MRI도 어떤 건 급여고 어떤 건 비급여일까?

의사의 판단에 따라, 특정 질환 진단을 위해 시행한 MRI는 공단에서 정해놓은 급여 기준에 따라 급여 적용이 됩니다.

하지만 정기검진, 추가 확인, 환자 요청만으로 시행한 경우는 비급여로 처리되어 30~60만 원 이상 전액 본인 부담이 발생할 수 있습니다.

급여 여부를 결정하는 요소

• 의사 소견서 유무
• 질환 진단 목적 여부
• 건강검진용 여부 (대부분 비급여)

5. 실손보험은 어떤 항목까지 보장해줄까?

실손보험은 급여·비급여를 모두 보장할 수 있지만, 최근에는 비급여 보장을 분리하거나 제한하는 상품도 많아졌습니다.

청구 가능한 항목

• 비급여 초음파, MRI (의사 소견 시)
• 진단서 발급비
• 약국 조제비

보험 가입 시 비급여 특약 가입 여부 확인이 중요하며, 2021년 이후 상품은 비급여 보장이 축소된 경우가 많습니다.

자주 묻는 질문 (FAQ)

Q. 수면내시경은 비급여인가요?

네. 수면 보조제를 사용하는 내시경은 대부분 전액 비급여로 건강보험에서 지원되지 않으며, 실손보험 청구도 일부 제한됩니다.

Q. 의사 소견이 있으면 MRI도 건강보험 적용되나요?

맞습니다. 정식 진료 중 질환 확인을 위한 MRI는 급여 적용 가능하지만, 검진 목적이나 환자 요청 시는 비급여로 처리됩니다.

Q. 비급여 항목도 실손보험 청구 가능한가요?

가능합니다. 다만, 상품에 따라 비급여 보장 한도 및 자기부담금 차이가 있으므로 가입 조건을 반드시 확인해야 합니다.

맺음말

병원비를 줄이기 위해선 진료 전 급여·비급여 여부를 묻는 습관이 필요합니다. 무심코 받은 검사 하나가 비급여로 분류되어 큰 부담이 될 수 있으니까요.

다음 회차에서는 “MRI·CT·초음파 실손보험 적용되는 기준 총정리” 편을 통해 실비 청구가 가능한 검사 항목을 유형별로 정리해드릴게요.

👉 2화: 실비보험 병원비 환급법
👉 1화: 건강검진 무료/유료 구분
👉 4화: MRI·CT 실손 적용 기준 (예고)