위내시경에서 위염 진단, 실손청구 가능한 경우는?

위내시경에서 위염 진단, 실손청구 가능한 경우는?

건강검진이나 소화기 증상으로 위내시경을 받은 후 “위염이 있습니다”라는 진단을 받는 경우가 흔합니다. 이때 많은 사람들이 “단순 검사라 실손보험 청구는 안 되겠지”라고 생각합니다. 하지만 위염은 명확한 질병 코드(K29)로 분류되는 질환이며, 진단 및 치료 목적의 내시경이었다면 실손보험 청구가 가능합니다. 이번 글에서는 위염 진단 시 실비 청구가 가능한 조건과 필요한 서류, 그리고 보험사 심사에서 자주 걸리는 포인트를 정리합니다.

위내시경 결과가 실비 청구로 이어지는 조건

• 1. 진단 코드 K29 (위염) 명시
• 2. 치료 목적(복통, 속쓰림 등 증상)으로 병원 내원
• 3. 검사 후 약 처방, 조직검사, 추가 치료 이력

위 조건을 만족하면 단순한 건강검진 목적이 아닌 ‘질병 진단 목적’으로 인정받을 수 있어 실손보험 청구가 가능합니다.

청구 가능 항목 예시

검사 항목	실손 청구 가능 여부	비고
위내시경 검사	가능	질병코드 K29 포함 시
조직검사 (생검)	가능	검사 목적 및 결과에 따라 보장
위염 약 처방	가능	처방전 + 약국 영수증 제출
단순 건강검진 위내시경	불가	Z코드 사용 시 제외

청구 시 제출해야 할 서류

• 진료비 영수증
• 진료비 세부내역서
• 진료기록지 또는 진료확인서 (질병코드 K29 포함)
• 약 처방전 및 약국 영수증 (약 처방 받은 경우)

진단서 없이도 충분히 청구 가능하며, 위 내시경 검사 후 조직검사가 이루어졌다면 검사 목적이 명확해져 청구 승인이 더 쉬워집니다.

자주 묻는 질문 (FAQ)

Q. 위내시경만 받고 약은 안 먹었는데 청구 가능한가요?

검사 목적이 치료(복통 등)이고 질병코드가 포함돼 있다면 가능합니다.

Q. 위염인데도 보험사에서 거절했어요. 왜 그런가요?

Z코드(검진 목적)로 입력된 경우 거절됩니다. 진료기록지에서 K29 코드 확인이 필요합니다.

Q. 조직검사까지 했으면 청구 확률이 높아지나요?

네. 치료 목적이 명확해지기 때문에 보험사 심사 통과 가능성이 훨씬 높습니다.

Q. 진단서를 꼭 받아야 하나요?

필수는 아닙니다. 진료기록지나 진료확인서, 세부내역서로 대체 가능합니다.

맺음말

위염은 단순한 검사 소견이 아니라 명확한 질병 코드(K29)로 실손보험에서 보장받을 수 있는 항목입니다. 단, 건강검진 목적(Z코드)인지, 치료 목적(K코드)인지에 따라 청구 가능 여부가 달라집니다. 다음 글에서는 간수치 이상(GOT·GPT)으로 치료받은 경우 실비 청구가 가능한지 실제 사례로 정리해드릴게요.

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