“심전도·24시간 홀터검사와 보험 활용 시리즈” 3화 – 부정맥 진단 시 진단금·수술비 청구 전략

부정맥 진단 시 진단금·수술비 청구 전략

심전도 또는 홀터검사를 통해 부정맥 진단을 받았다면, 진단금이나 수술비를 청구할 수 있는 보험 보장 항목이 있는지 확인하는 것이 중요합니다. 하지만 많은 분들이 “단순 부정맥도 진단금이 나오는지”, 또는 “어떤 수술이 수술비 청구 대상인지” 정확히 알지 못해 보험금을 놓치는 경우가 많습니다.

이 글에서는 보험에서 인정하는 부정맥 종류, 청구 가능한 진단금 및 수술비, 그리고 실제 지급 사례를 중심으로 상세히 설명드립니다.

1. 보험금 지급 대상이 되는 부정맥 진단

모든 부정맥 진단이 보험금 지급 대상은 아닙니다. 약관상 보장하는 질병코드와 진단명이 있어야 청구가 가능합니다.

부정맥 종류	진단명 예시	보험금 청구 가능 여부
심방세동	I48.0 / I48.1	가능 (대부분의 진단금 대상)
심실빈맥	I47.2	가능
동성서맥	R00.1	제한적 (경증은 제외될 수 있음)
상심실성빈맥	I47.1	가능 (수술 동반 시)

보험사 약관마다 지급 기준이 다르므로, 질병코드 + 정식 진단서가 핵심입니다. 단순 증상 수준(R00.1 등)으로만 기록되면 진단금 지급이 어려울 수 있습니다.

2. 수술비 청구 가능한 부정맥 치료

부정맥 관련 수술 중 보험에서 수술비 청구가 가능한 대표적인 항목은 다음과 같습니다.

• 전극도자절제술 (EPS + RFA): 심장 내 전기 이상 부위를 제거하는 시술
• 심박동기 삽입술: 서맥성 부정맥 치료용 기기 삽입
• 제세동기(ICD) 삽입술: 심실빈맥 등 고위험성 부정맥 환자에게 시행

이 중 전극도자절제술(RFA)은 가장 많이 시행되며, 수술 특약 또는 특정질병 수술비에서 청구 가능합니다.

3. 진단금 vs 수술비, 어떤 걸 청구할 수 있나?

보장 항목	필요 조건	청구 가능 여부
심장질환 진단금	심방세동 등 고위험 부정맥 진단 시	가능
특정 수술비 (심장)	전극도자절제술 또는 삽입술 시행 시	가능
질병 수술비 일반형	수술 코드 분류 시	가능 (의사 확인 필요)
실손 의료비	외래, 입원, 수술 관련 진료	가능

수술 여부와 진단명이 정확하다면 실손보험 외에도 진단금 및 수술비 보장이 가능하며, 경우에 따라 2~3개 항목을 동시에 청구할 수 있습니다.

4. 청구 시 반드시 준비해야 할 서류

• 진단서: 질병코드 및 정식 병명 포함
• 수술 확인서: 수술명, 수술 코드 포함
• 진료비 세부내역서
• 입퇴원 확인서 (입원 시)
• 보험금 청구서 (보험사별)

진단명과 질병코드, 수술명이 일치하지 않거나 누락되면 지급 거절 사유가 될 수 있으니 꼼꼼히 확인이 필요합니다.

자주 묻는 질문 (FAQ)

Q. 단순 부정맥 진단만 있어도 진단금이 나오나요?

아니요. 심방세동, 심실빈맥 등 고위험 부정맥으로 명확히 진단된 경우만 해당됩니다.

Q. 전극도자절제술은 수술비가 무조건 나오나요?

수술 특약이 있다면 대부분 수술코드에 따라 지급</b됩니다. 특약명과 코드가 일치하는지 확인하세요.

Q. 실손보험과 진단금, 수술비를 동시에 청구할 수 있나요?

네. 보장 항목이 중복되지 않는 한 동시 청구가 가능합니다. 실비는 치료비 보장, 진단금·수술비는 정액 지급입니다.

맺음말

부정맥 진단 시 보장받을 수 있는 항목을 정확히 파악하면 치료비 부담을 크게 줄일 수 있습니다. 특히 진단서, 질병코드, 수술 코드는 청구에 있어 핵심 요소입니다.

다음 글에서는 심장검사 이후 보험사 고지의무 대처법을 다룹니다. ‘소견 있음’이나 경계 진단을 받은 경우, 보험 가입 시 고지해야 하는지에 대해 실제 사례와 함께 안내해드릴게요.

👉 다음 글 보기: 4화 – 심장검사 후 보험사 고지의무 대처법