비급여 치료를 받을 경우, 실손보험은 어디까지 보장되나?

비급여 치료를 받을 경우, 실손보험은 어디까지 보장되나?

항암제, 면역주사, 고가의 정밀검사처럼 병원에서 받는 치료 중 상당수는 ‘비급여’ 항목에 해당합니다. 특히 산정특례 질환자들은 비급여 진료 비중이 높은데, 실손보험에서 이 비용이 얼마나 보장되는지 명확하게 아는 분은 많지 않습니다. 신실손, 구실손 여부에 따라 보장 범위가 달라지고, 특약 가입 여부에 따라 보험금 수령 가능성도 완전히 달라지기 때문에 비급여 치료 전 보험약관 점검은 필수입니다. 이 글에서는 비급여 항목별 실손보험 보장 가능성 및 주의사항을 정리합니다.

비급여란 무엇인가?

건강보험이 적용되지 않는 항목으로, 전액 본인이 부담해야 하는 진료 또는 치료입니다. MRI, 초음파, 특수주사, 일부 고가 약제 등이 포함됩니다. 산정특례 등록 여부와 관계없이 실손보험에서 비급여 항목은 별도로 판단됩니다.

비급여 항목별 실손 보장 여부

비급여 항목	보장 여부	보장 조건
MRI 검사	보장 가능	구실손은 기본 보장 / 신실손은 특약 가입 시
도수치료, 체외충격파	조건부 보장	횟수 제한 및 질병코드 필수
항암 주사제 (예: 키트루다)	제한적 보장	특약 유무, 약제 분류에 따라 다름
영양제, 비타민 주사	보장 불가	치료 목적 인정 어려움

신실손 vs 구실손, 비급여 보장 차이

실손보험은 2017년 4월, 2021년 7월을 기준으로 보장 구조가 변경되었습니다. 그중에서도 2021년 이후 가입한 신실손은 비급여 항목에 대한 보장이 대폭 축소됐으며, 특약 가입 여부에 따라 전혀 보장을 받지 못하는 경우도 발생합니다.

• 구실손: 대부분의 비급여 항목 기본 보장 (단, 급여/비급여 구분 없음)
• 신실손(21.07 이후): MRI, 도수치료 등은 특약 가입 시에만 보장
• 비급여 통원특약, 비급여 입원의료비 특약 여부 반드시 확인 필요

자주 묻는 질문 (FAQ)

Q. 신실손인데 MRI 찍었어요. 보험금 못 받나요?

신실손의 경우, 비급여 통원특약이 가입되어 있어야만 보장됩니다. 약관 확인이 필요합니다.

Q. 항암 치료 주사도 비급여인가요?

일부 항암제는 급여, 일부는 비급여로 분류되며, 보험사는 약제 코드와 처방 목적에 따라 보장 여부를 판단합니다.

Q. 도수치료도 실손보험 청구 가능한가요?

질병 치료 목적일 경우에 한해 보장됩니다. Z코드로 발급된 경우 보장이 거절될 수 있습니다.

Q. 실손보험에서 비타민 주사는 절대 안 되나요?

대부분 보장되지 않습니다. 치료 목적이 명확하고 의사의 진단 및 처방이 포함된 경우 일부 보장 사례도 있습니다.

맺음말

비급여 치료는 실손보험 보장을 받을 수 있는 항목도 있고, 아예 보장되지 않는 항목도 있습니다. 핵심은 본인의 보험이 구실손인지 신실손인지 확인하고, 특약 가입 여부를 파악하는 것입니다. 산정특례 대상자라 하더라도 실손보험에서 비급여 치료를 청구할 수 있으려면 약관, 진단서, 질병코드, 처방 목적을 꼼꼼히 준비해야 합니다. 다음 편에서는 산정특례 질환자의 보험금 청구 거절 사례와 대응 전략을 안내해드립니다.

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