MRI 검사 실비 보험 청구 전략 시리즈 3화 – 허리디스크·척추MRI 실비 청구 시 주의사항

허리디스크·척추MRI 실비 청구 시 주의사항

허리 통증, 다리 저림, 좌골신경통 등의 증상으로 병원을 찾는 환자들은 척추MRI를 권유받는 경우가 많습니다. 하지만 MRI 촬영 비용은 상당히 고가이며, 실손보험으로 보장이 가능한지 여부는 진단명, 병원 과목, 질병코드에 따라 달라집니다.

이번 글에서는 허리디스크·척추MRI를 촬영했을 때 실비 청구가 가능한 조건과 자주 발생하는 보험금 거절 사례, 주의사항을 실무 중심으로 정리해드립니다.

1. 척추MRI 실비청구 가능 조건

다음 조건을 모두 충족해야 실손보험 청구가 가능합니다.

• 의사의 진료 후 검사 필요성에 따라 촬영한 경우
• 질병코드가 포함된 진단명 또는 진료확인서가 있는 경우
• 질병 치료 목적 (통증, 신경장애 등)인 경우

단순 통증이나 환자 요청에 의한 촬영, 또는 건강검진용 MRI는 실손보험 적용이 되지 않으며 보험금 지급이 거절될 수 있습니다.

2. 자주 쓰이는 질병코드 예시

질병명	질병코드	실비청구 가능성
요추 추간판 탈출증 (허리디스크)	M51	높음
요통	M54	보통 (단독 사용 시 위험)
좌골신경통	M54.3	보통
척추 협착증	M48	높음

“M51(허리디스크)” 또는 “M48(협착증)” 등 정확한 진단명과 질병코드가 서류에 포함되어 있어야 실비 청구 심사에서 긍정적으로 평가됩니다.

3. 병원 과목에 따른 보장 차이

• 정형외과: 근골격계 중심, MRI 촬영 후 수술 연결 시 유리
• 신경외과: 신경 압박 소견 중심, 보장 심사에 더 우호적
• 통증의학과: 단순 증상 기록 많음 → 질병코드 부족 시 불리

같은 척추MRI라도 어느 과에서 진료받았는지에 따라 보험사 심사 시 평가 기준이 달라질 수 있습니다. 특히 신경외과는 통증 관련 질병코드 기재가 정확한 편이라 실비 청구 성공률이 높습니다.

4. MRI 실비청구가 거절되는 대표 사례

• “M54 요통”만 기재된 진료기록 (비특이적 증상)
• 자가요청 검사: 환자가 원해서 찍은 경우
• 비급여 항목만 포함된 MRI: 질병코드 없음
• 진료 없이 영상의학과 단독 촬영

“M54 단독 청구”는 최근 보험사에서 가장 많이 거절하는 코드이므로, 진료 시 의사에게 통증 부위, 증상 지속 기간, 신경학적 이상 유무 등을 상세히 전달해 정확한 진단명이 기재되도록 하는 것이 중요합니다.

자주 묻는 질문 (FAQ)

Q. 요통(M54) 진단만 있는데 실비 청구 가능할까요?

보험사에 따라 거절될 수 있습니다. 디스크 진단이 함께 기재되거나 M51 코드가 포함되면 유리합니다.

Q. 정형외과에서 MRI를 찍었는데, 통증만 기록돼 있어요.

진단서나 진료확인서에 디스크, 협착 등의 명확한 진단명이 추가로 필요합니다. 병원에 요청해 재발급 받는 것이 좋습니다.

Q. 비급여 MRI 비용 전액 청구되나요?

아니요. 자기부담금 20~30%는 제외되며, 보험사 보장한도 내에서 잔여 금액이 지급됩니다.

맺음말

척추MRI 실비청구의 핵심은 진단명과 질병코드의 명확성입니다. 단순 요통이나 증상만 기록된 경우에는 청구가 거절될 수 있으며, 신경외과 진료를 통한 디스크 또는 협착증 진단을 확보하면 보장 가능성이 크게 높아집니다.

다음 글에서는 무릎MRI 실손보험 적용 조건과 왜 청구가 자주 거절되는지 그 이유와 해결 전략을 안내해드릴게요.

👉 다음 글 보기: 4화 – 무릎MRI는 왜 실비가 안 나올까? 청구 전략은?