MRI 검사 실비 보험 청구 전략 시리즈 4화 – 무릎MRI는 왜 실비가 안 나올까? 청구 전략은?

무릎MRI는 왜 실비가 안 나올까? 청구 전략은?

병원에서 무릎 통증으로 MRI를 권유받았는데, 나중에 보험 청구를 하니 “비급여 항목이라 불가”라는 답변을 듣는 경우가 많습니다.

실제로 무릎MRI는 실비 청구 거절률이 가장 높은 검사 중 하나입니다. 하지만 진단명과 질병코드, 검사 목적을 명확히 하면 청구가 가능한 경우도 있습니다.

1. 무릎MRI가 보장되지 않는 가장 큰 이유

무릎MRI는 대부분 비급여 항목이며, 정형외과 진료 시 통증 위주로 진단되는 경우가 많기 때문입니다.

대표적인 거절 사유:

• 진단명이 아닌 증상만 기재 (예: 무릎 통증)
• 자가 요청에 의한 촬영
• R코드(증상코드)만 기재, 질병코드 없음
• 건강검진 목적 또는 수술 전 확인용

특히 “M25.56 – 무릎통증” 단독 진단은 보험사에서 비의학적 검사 또는 보장 제외로 분류하는 경우가 많습니다.

2. 실손보장 가능한 무릎 질환 진단명

질병명	질병코드	실비청구 가능성
슬관절 반월상연골 손상	S83.2	높음
전방십자인대 파열	S83.5	높음
퇴행성 관절염 (무릎)	M17	보통
슬개골 연골연화증	M22	보통
무릎통증(증상코드)	M25.56	낮음

S83 코드(외상성 손상)는 실비 보장이 비교적 안정적이며, MRI가 진단 목적으로 필수였다는 소명이 가능합니다.

3. 청구 성공을 위한 전략

• 진료→진단→MRI 순서로 진행 (검사 전 진단 필수)
• 진단서나 진료확인서에 정확한 질병코드 기재 요청
• 단순 통증이 아닌 손상, 연골 문제로 진단되었는지 확인
• 검사 목적이 명확한 서류 첨부

“통증”이 아닌 “연골 손상”, “인대 파열”과 같이 의학적 사유가 명확하면 보험금 청구 심사 통과율이 훨씬 높아집니다.

4. 무릎MRI 실비청구 시 필요한 서류

• 진료비 세부내역서 (질병코드 포함)
• 진단서 또는 진료확인서 (의학적 필요성 기재)
• MRI 촬영 결과지 (요청 시)
• 보험금 청구서 (보험사 양식)

자주 묻는 질문 (FAQ)

Q. M25.56 무릎통증 진단인데 청구 가능할까요?

단독으로는 거절될 가능성이 큽니다. S83, M17 등 진단명이 추가된 진단서로 보완하는 것이 좋습니다.

Q. 검사 후 인대파열이 발견됐는데 소급 적용 가능한가요?

가능합니다. 진단서 발급일 기준으로 보험금 청구가 인정되기도 하며, 결과지에 파열 소견이 명확하면 청구 승인율이 높습니다.

Q. 단순 정형외과 내원 후 MRI만 찍었는데 청구 안 되나요?

의사의 명확한 진단 없이 촬영한 경우는 실손 보장에서 제외될 수 있습니다. 진단 기록을 꼭 확보하세요.

맺음말

무릎MRI는 실비 보장 가능성이 낮다고 알려져 있지만, 정확한 질병코드와 진단명, 진료 흐름만 갖춰진다면 보험금 수령이 충분히 가능합니다.

다음 글에서는 MRI 검사 이후 고지의무 문제에 대해 다룰 예정입니다. 보험가입 시 고지 대상이 되는 MRI 결과와 대처 방법을 알려드릴게요.

👉 다음 글 보기: 5화 – MRI 검사 후 고지의무, 보험 가입 시 문제될까?