“담낭용종·담낭염 진단 시 실비보험 청구 전략 시리즈” 5화 – “실비 갱신 시 담낭 병력 고지와 유의사항”

실비 갱신 시 담낭 병력 고지와 유의사항

실손의료보험은 일정 기간마다 갱신이 이루어지는 구조입니다. 이때 보험사는 가입자의 병력 정보를 기준으로 갱신 거절, 보험료 인상, 보장 제외 특약 삽입 등의 조치를 취할 수 있습니다.

만약 최근에 담낭용종, 담낭염, 담낭절제술 등의 병력이 있다면 갱신 시점에서 어떤 내용을 고지해야 하고, 어떤 부분은 침묵해도 되는지 정확히 알고 있어야 보장 유지에 문제가 생기지 않습니다.

1. 실손보험 갱신이란?

실비보험은 통상 1년 또는 3년 주기로 갱신</strong됩니다. 이때 과거 진료 이력에 따라 보험사는 다음과 같은 조치를 취할 수 있습니다.

• 보험료 인상
• 담보 제한 또는 특정 항목 보장 제외
• 계약 갱신 거절 (심한 경우)

특히 3세대 실손보험 (2021년 이후 가입자)는 비급여 사용 빈도에 따라 보험료가 최대 4배까지 오를 수 있어 병력 관리를 더욱 신중히 해야 합니다.

2. 담낭 질환 병력, 고지 의무가 있을까?

원칙적으로 갱신형 실손보험은 갱신 시 ‘재고지 의무’가 없습니다. 즉, 과거 병력에 대해 새로 고지할 의무는 없습니다.

그러나 일부 보험사는 장기 입원이나 고액 진료를 기준으로 자체적으로 추가심사 또는 보장 제한을 적용할 수 있습니다.

언제 고지 의무가 발생할까?

• 보험사에서 건강진단서나 추가 서류를 요청한 경우
• 다른 보험 상품으로 갈아탈 경우 (전환, 신규 가입 등)
• 특약을 추가하려는 경우

이때는 담낭 질환 수술, 입원, 치료 이력을 고지해야 하며, 이를 누락하면 향후 보험금 지급 거절 사유가 될 수 있습니다.

3. 갱신 시 조심해야 할 보험사 조치

• 특정 부위 보장 제외: “담도계 질환 보장 제외” 문구 삽입
• 보장 한도 축소: 연간 보장 한도 또는 자기부담금 확대
• 보험료 대폭 인상: 비급여 항목 사용 다수 시
• 갱신 거절: 이례적 고액 진료 또는 빈번한 청구 사례

특히 담낭 절제술을 최근에 받은 경우, 질병 악화 가능성을 이유로 보험사의 심사 대상이 되기도 합니다.

4. 어떻게 대처해야 할까?

• 기존 계약은 해지하지 말 것: 기존 실손은 보장 폭이 넓음
• 갱신 시 자동화 서류 요청 거절 가능: 보험사 요구에 법적 의무 없음
• 추가 보험 가입은 신중하게: 고지 후 인수 조건 확인 필수
• 건강검진 결과 관리: 기록에 ‘정상 소견’ 유지 시 유리

불필요한 고지는 하지 않고, 요청 시에만 정확히 대응하는 것이 가장 현명한 전략입니다.

자주 묻는 질문 (FAQ)

Q. 담낭 수술을 받았는데 실비 갱신 거절될 수 있나요?

일반적으로 거절되진 않지만, 고액 진료·반복 청구의 경우 보장 제외 특약이 삽입될 가능성은 있습니다.

Q. 갱신 시 병력 고지를 해야 하나요?

기존 계약 갱신이라면 고지 의무는 없습니다. 그러나 전환, 특약 추가, 타 보험 신규 가입 시는 반드시 고지해야 합니다.

Q. 갱신 후에도 기존 병력 보장되나요?

네. 특별한 고지 요청이 없고, 보장 제외 특약이 없었다면 기존 질환에 대해서도 계속 보장됩니다.

맺음말

담낭 질환은 비교적 흔한 질환이지만, 수술 이력, 입원 기록 등이 남게 되면 향후 실손보험 갱신 또는 전환 시 보험사 심사 기준에 영향을 줄 수 있습니다.

불필요한 고지 없이 정확히 대응하고, 필요 시 의사 소견서를 활용해 추가 특약 삽입이나 보험료 인상을 막는 전략이 필요합니다.