“대장용종·대장암 검사와 실비보험 활용 시리즈” 5화“건강검진에서 용종 발견된 후, 보험금 수령 전략”

건강검진에서 용종 발견된 후, 보험금 수령 전략

정기 건강검진을 받다가 대장내시경 중 용종이 발견되어 곧바로 제거한 경우, 많은 분들이 “이런 경우에도 보험금 청구가 될까?”라는 질문을 하게 됩니다.

일반적으로 건강검진은 실손보험 보장 대상이 아니지만, 용종 제거 또는 조직검사가 함께 이뤄졌다면 치료 목적이 인정되어 보험금 청구가 가능합니다.

이번 글에서는 건강검진 중 용종이 발견된 이후 보험금 청구가 가능한 조건과 청구 전략을 실제 사례 중심으로 자세히 정리합니다.

1. 건강검진 자체는 보험 청구 불가

건강검진은 국가검진, 회사검진, 자비검진 여부를 불문하고 보험사에서는 ‘예방 목적 검사’로 간주하기 때문에 실손의료보험 청구 대상이 아닙니다.

하지만 검진 도중 이상 소견이 발견되어 즉시 치료(용종 제거 등)를 진행했다면 그 이후의 의료 행위는 치료 목적이 되므로 보험 청구가 가능합니다.

2. 보험금 청구가 가능한 조건

다음 조건 중 하나라도 충족되면 보험금 청구가 가능합니다.

• 용종 제거 시술이 시행된 경우
• 조직검사가 함께 진행된 경우
• 의사 소견서에 치료 목적 또는 이상 소견이 기재된 경우

특히 의사 소견서 또는 진단서에 ‘치료 목적’, ‘병변 발견’이라는 표현이 포함되어 있다면 보험사에서 이를 치료 목적 행위로 판단하고 보험금 지급을 승인합니다.

3. 실손보험 vs 수술특약, 둘 다 가능할까?

대장용종 제거는 실손보험으로 의료비 환급이 가능하고, 일부 보험에서는 수술특약 보장 대상이 되기도 합니다.

보장 항목	가능 여부	필요 서류
실손보험	가능	영수증, 진료세부내역서, 소견서
수술특약 보험금	조건부 가능	수술 코드(Q2861 등) 포함된 진단서 또는 수술확인서

단, 수술특약 보험금은 시술이 ‘수술코드’로 인정되는 경우에만 청구할 수 있습니다. 보험사별로 인정 기준이 다르므로 약관 확인이 필요합니다.

4. 청구 타이밍과 주의사항

보험금 청구는 진료일로부터 통상 3년 이내에 가능하지만, 조기에 청구하면 심사 과정도 빠르고 결과도 유리합니다.

• 수술 직후 1개월 내 청구: 이상 없음
• 건강검진 후 수개월 경과 후 청구: 치료 목적 입증 필요
• 의사 소견 누락 시: 보험사에서 거절될 수 있음

병원에서 ‘건강검진’만 표기된 진단서가 발급된 경우, 치료 목적임을 명시해달라고 요청하는 것이 유리합니다.

자주 묻는 질문 (FAQ)

Q. 건강검진 중 용종을 제거했는데 보험금 청구 가능할까요?

가능합니다. 용종 제거 시술이 치료 목적에 해당되므로 실손보험 청구가 가능합니다.

Q. 조직검사도 했는데 결과가 음성이면 보험금 못 받나요?

아닙니다. 진단 목적의 조직검사는 결과와 관계없이 보험금 청구가 가능합니다.

Q. 보험사에서 ‘건강검진 목적’이라며 거절했는데요?

이럴 경우 의사 소견서에 병변 발견, 치료 목적 명시를 요청한 뒤 서류를 보완해 다시 청구하면 됩니다.

맺음말

건강검진 중 발견된 대장용종도 제거 시에는 치료 목적이 되므로 보험 청구가 가능합니다. 특히 조직검사, 병리검사, 수면마취비 등이 동반되었다면 실비보험과 특약을 활용해 의료비 부담을 크게 줄일 수 있습니다.

중요한 것은 ‘건강검진 목적’으로만 기록되지 않도록 하는 것, 그리고 청구 서류를 꼼꼼히 준비하는 것입니다. 필요한 경우 병원과 상담을 통해 치료 목적임을 소견서에 명시해달라고 요청하세요.