“대장용종·대장암 검사와 실비보험 활용 시리즈” 4화“대장암 진단금, 보험약관에 따라 달라진다?”

대장암 진단금, 보험약관에 따라 달라진다?

대장암은 암 진단금이 지급되는 대표 질병이지만, 보험약관에 따라 진단금 금액이 크게 달라질 수 있는 암이기도 합니다. 특히 직장암, S상결장암, 대장암 상피내암 등으로 세분화된 진단 코드에 따라 일반암인지, 소액암인지, 유사암인지 구분이 달라집니다.

이번 글에서는 대장암 진단 시 받을 수 있는 보험금의 종류와 약관에 따른 보장 차이, 주의해야 할 실무 포인트까지 상세하게 정리해드립니다.

1. 대장암 진단 시 받을 수 있는 보험금 종류

• 일반암 진단금: 대장암(C18~C20 코드), 대부분의 보험에서 지급
• 유사암(소액암): 상피내암(D01 코드) 등은 축소 보장
• 수술특약: 개복 수술 또는 복강경 수술 시 추가 지급 가능
• CI보험: 생명보험 위주, ‘생명위협도 기준’ 적용됨

대부분의 손해보험에서는 ‘C 코드’로 진단된 대장암을 일반암으로 보고 최대 수천만 원까지 진단금을 지급합니다. 하지만 ‘D 코드(상피내암)’는 일부 상품에서 축소 지급되므로 확인이 필요합니다.

2. 암 코드에 따른 보장 차이

암 보험 진단금은 의사의 병리학적 진단서 상 코드를 기준으로 지급 여부가 판단됩니다.

질병명	진단 코드	보장 분류	진단금 규모
대장암	C18~C20	일반암	1천만 원~1억 원 이상
직장암	C20	일반암	동일
대장 상피내암	D01.0	유사암/소액암	100~500만 원 수준

따라서 암 확진서를 받을 때 반드시 진단 코드가 C18~C20으로 기재되어 있는지 확인하세요. 코드가 D01로 기재된 경우, 보험사는 소액암으로 분류해 축소 지급할 수 있습니다.

3. 진단 코드 수정 요청은 가능한가?

병리결과가 경계성 병변이거나 상피내암일 경우, 의사가 C코드 대신 D코드를 기입할 수 있습니다. 이럴 때는 최종 병리보고서를 기준으로 담당 의사에게 상담 후 코드 정정이 가능합니다.

• 병리 결과가 명백한 악성일 경우 → C코드 적용
• 상피내암 또는 점막하 병변일 경우 → D코드 적용 가능성

진단서를 제출하기 전 병리 결과지와 질병 코드 확인은 보험금 수령에 매우 중요합니다.

4. CI보험과 손해보험, 진단금 기준 차이

CI보험(생명보험)은 생명 위협 기준을 따르므로 일부 조기 암(C코드라도 진행 정도가 낮은 경우)은 감액되거나 미지급될 수 있습니다.

• 손해보험: C18~C20 코드만 있으면 무조건 지급
• CI 생명보험: 침윤성, 장기 절제 여부 등 확인 후 지급

따라서 진단금을 최대한 받기 위해서는 손해보험을 중심으로 청구를 진행하는 것이 유리합니다.

자주 묻는 질문 (FAQ)

Q. 병리결과가 상피내암인데 일반암 진단금 받을 수 있나요?

진단 코드가 D01이라면 일반암이 아닌 유사암으로 분류되어 축소 지급됩니다. 병리학적으로 침윤암이 확인되면 C코드로 변경 가능성 있습니다.

Q. 진단서에 C코드가 적혀 있는데 보험금 거절당할 수 있나요?

손해보험은 C코드만으로 지급되지만, CI보험의 경우 병리 소견이나 진단 단계에 따라 감액될 수 있습니다.

Q. 대장암으로 수술했는데 수술특약에서도 보험금을 받을 수 있나요?

네. 대장절제술, 복강경 수술 등은 수술특약에서 별도 보험금 청구가 가능합니다.

맺음말

대장암은 조기 발견이 중요한 암이지만, 보험금 청구에서는 조기일수록 보장 금액이 줄어들 수 있다는 점도 고려해야 합니다.

진단서를 제출하기 전에는 반드시 진단 코드, 병리 소견, 암의 분류를 확인하고, 필요시 의료진에게 상담하여 보완하는 것이 중요합니다.

👉 다음 글: 5화 – 건강검진에서 용종 발견된 후, 보험금 수령 전략