고혈압 약 처방전 청구, 거절되는 이유는?

고혈압 약 처방전 청구, 거절되는 이유는?

고혈압 약을 매달 복용하는 환자들 중 상당수가 약국에서 받은 약제비 영수증만으로 실비보험 청구를 시도하다가 거절당하는 경험을 한다. “왜 약값도 안 되는 거야?”라는 의문이 생기지만, 보험사의 입장에서 보면 명확한 기준이 존재한다. 이번 글에서는 고혈압 약 처방전만으로 실비보험을 청구했을 때 거절되는 주요 이유와, 보험금 지급 가능성을 높이기 위한 실전 대응 방법을 구체적으로 정리했다.

약제비만으로 실비 청구가 어려운 이유

실비보험은 '치료 행위에 대한 실제 의료비'를 보장하는 보험이다. 즉, 단순히 약을 수령했다고 해서 보장 대상이 되는 것은 아니다. 보험사는 청구된 약제비가 ‘진료 행위’의 결과인지, 단순 반복 처방인지 여부를 판단하고 거절 여부를 결정한다.

실비 청구가 거절되는 주요 사유

• 병원 진료 없이 약국에서 약만 수령한 경우
• 처방일자에 해당하는 진료 기록이 없는 경우
• 진단서나 진료확인서 없이 약제비만 첨부한 경우
• 의학적 판단 없이 반복 처방된 사례

고혈압은 만성질환이기 때문에 보험사는 반복 청구에 대해 더욱 엄격한 기준을 적용한다.

약값만 청구한 실제 거절 사례

다음은 실제 고혈압 환자들이 약국 영수증만으로 청구했다가 거절당한 사례다.

사례	청구 내용	보험사 판단	결과
사례 A	약제비 18,000원 / 병원 진료기록 없음	치료행위 확인 불가	거절
사례 B	3개월 약 처방 / 전화 처방 / 진단서 없음	의료 개입 여부 불확실	거절
사례 C	진료기록 + 약제비 영수증	의사 진료 및 처방 확인됨	보험금 지급

청구는 단순히 약값 영수증만으로 성립되지 않는다. 반드시 ‘의료인이 질병 치료 목적의 진료를 행한 증거’가 필요하다.

약 처방 청구, 이렇게 하면 가능하다

단순히 약값만 청구하는 것이 아니라, 진료와 처방이 함께 이뤄졌다는 것을 증명하면 보험금 지급이 가능하다. 보험사가 인정하는 형태로 서류를 갖추는 것이 핵심이다.

청구 시 필요한 서류

1. 진료비 영수증 – 병원 방문 내역 포함
2. 진료확인서 또는 진단서 – 고혈압(I10) 명시
3. 약국 영수증 – 약제비 확인용
4. 보험금 청구서 – 보험사 양식 사용

진료확인서에는 “상기 환자 고혈압으로 외래 진료 후 약물 처방” 등의 문구가 포함되어야 한다. 진단명이 없거나 단순 처방으로 처리된 기록은 청구 시 큰 불이익이 된다.

청구를 성공시키는 실전 팁

• 1. 병원 진료는 생략하지 않는다
  전화처방이나 대리처방은 피하고, 의사의 진료를 직접 받는 것이 원칙이다.
• 2. 진료확인서 요청 시 반드시 '진단명 + 진료 목적' 포함 요청
  예: “고혈압 치료를 위한 외래 진료 및 약 처방”
• 3. 3개월 이상 장기 처방은 상세 진료기록과 함께 청구
  반복성 청구는 거절 위험이 있으므로 진료 내용을 강조해야 한다.

FAQ – 자주 묻는 질문

Q. 약국 영수증만으로는 무조건 거절인가요?

A. 병원 진료기록 없이 약국 영수증만 제출한 경우에는 보험사가 청구를 거절할 가능성이 매우 높습니다.

Q. 전화 처방도 실비 청구가 가능한가요?

A. 코로나19 이후 한시적으로 인정된 사례가 있었지만, 현재는 대부분 거절 대상입니다. 진료를 받아야 청구가 가능합니다.

Q. 병원에서 진단서 안 준다는데요?

A. 진료확인서로 대체 가능합니다. “실손보험 청구용”이라고 명확히 요청하면 발급받을 수 있습니다.

결론: 약값도 청구는 가능하다, 단 조건이 있다

고혈압 약제비만으로는 실비보험 청구가 어려운 경우가 많지만, 병원 진료와 함께한 처방이라면 청구가 가능하다. 중요한 것은 '단순 반복 처방'이 아니라 '의료적 개입이 있었다는 증거'다. 환자는 약을 먹는 것으로 끝이 아니라, 의료기록과 서류를 제대로 준비해야 보험금 수령이 가능하다. 다음 진료 때부터는 진단서 한 장을 꼭 챙기자.