실손보험 청구 거절, 왜 생기고 어떻게 대응하나? [실손보험 분쟁 대응 시리즈] 1화

실손보험 청구 거절, 왜 생기고 어떻게 대응하나?

병원비를 내고 실손보험에 청구했더니, 보험사에서 “지급 불가” 통보를 받는 경우가 점점 많아지고 있습니다. 왜 거절되는지 정확히 알기 어렵고, 대응 방법도 막막하다는 분들이 많습니다.

이번 글에서는 실손보험 청구 거절의 주요 사유, 보험사 심사 기준, 그리고 대응 절차까지 자세히 안내드릴게요.

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1. 실손보험 청구 거절, 실제 사례는?

최근 보험사들이 의료 남용, 비급여 과잉 청구를 문제 삼으며 지급 심사를 더욱 강화하고 있습니다.

청구 거절 대표 사례

• 수면내시경: 검사 목적 불명확 → 비보장 사유
• 영양제 주사: 의학적 필요성 부족 → 치료 목적 아님
• 정형외과 도수치료: 진단명 누락 → 급여 대상 아님
• MRI·초음파: 소견서 누락 또는 검진 목적 → 보험금 지급 거절

실제로는 환자가 치료를 받았음에도 “의학적 필요 불충분”이라는 이유로 보험사가 거절하는 경우가 다수입니다.

2. 보험사가 보험금 지급을 거절하는 주요 사유

실손보험금이 거절되는 이유는 대부분 약관상 면책 또는 자료 불충분 때문입니다.

주요 거절 사유

• 진단명 없음 또는 명확하지 않음
• 의료 목적이 아닌 경우 (예: 미용, 검사만 시행)
• 소견서 누락 또는 진료기록지에 검사 필요성 불명시
• 기존 질병에 대한 보장 제한 (가입 전 질병 등)
• 의사의 자의적 판단으로 시행한 고가 검사

따라서 청구 전부터 진단서, 소견서, 진료기록지를 꼼꼼히 확보하는 것이 중요합니다.

3. 청구 거절 통보를 받았다면?

보험사로부터 지급 거절 통보를 받았다고 해도 바로 포기할 필요는 없습니다. 다음 절차로 대응이 가능합니다.

1차 대응: 이의신청

• 보험사에 이의신청서 및 추가자료 제출 (진단서, 의사 확인서 등)
• 청구 내역에 대한 의사의 소명 내용 요청 가능

2차 대응: 금융소비자보호센터 민원 제기

• 금융소비자보호센터 홈페이지 접속
• 온라인 민원 접수 후 보험사 답변 요청
• 민원 번호 부여 후 객관적 판단으로 해결 시도

3차 대응: 분쟁조정 신청 (금융감독원)

• 지급 금액이 클 경우 금융감독원 분쟁조정 요청 가능
• 민원 처리 결과와 다르게 판단되기도 함

모든 과정은 서류 중심으로 진행되므로, 진료 당시 의사의 소견, 검사 목적, 환자 증상이 명확히 드러나는 문서가 핵심입니다.

자주 묻는 질문 (FAQ)

Q. 병원에서 진단명을 안 적어줘서 보험금이 거절됐어요. 방법 없나요?

병원에 “보험 청구용 진단명 기재 요청”을 정중하게 요청해보세요. 진료기록지에 기재만 되어도 인정될 수 있으며, 의사가 소견서를 추가로 써주면 해결됩니다.

Q. 의사가 검사를 권유했는데 보험사는 보장 못 한다고 합니다.

의사 권유만으로는 부족합니다. 진단 목적, 의학적 필요성, 병명이 반드시 기록돼야 보장 대상입니다.

Q. 이의신청하면 실제로 지급되기도 하나요?

네. 실제 지급으로 이어지는 사례가 적지 않습니다. 특히 문서 보강, 추가 진료기록 첨부 시 보험사의 판단이 번복되기도 합니다.

맺음말

실손보험은 “청구하면 당연히 나오는 돈”이 아닙니다. 준비된 청구, 명확한 서류, 적극적인 대응이 보험금을 지키는 핵심입니다. 거절됐다면, 원인 파악과 함께 단계별 대응을 차근히 시작해보세요.

👉 관련: MRI·CT 실손보험 적용 기준
👉 기초: 실손보험 청구 절차
👉 2화: 실손보험 약관 해석, 보장 제외 사유 (예고)