<의료 실비·건강검진> 1화: 건강검진 실비 환급, 보험사에서 거절하는 이유

건강검진 실비 환급, 보험사에서 거절하는 이유

많은 사람들이 건강검진을 받고 실손보험으로 병원비를 환급받을 수 있다고 생각하지만, 실제로는 보험사가 환급을 거절하는 사례가 매우 많다. 건강검진 비용은 원칙적으로 실손보험 보장 대상이 아니기 때문에, 가입자가 반드시 알아야 할 청구 기준과 서류 요건이 존재한다. 이번 글에서는 건강검진 실비 환급이 거절되는 이유와 이를 피할 수 있는 실전 팁을 정리한다.

건강검진 실손보험 청구의 기본 원칙

실손의료보험은 질병이나 상해로 인해 실제로 치료를 받은 경우에만 병원비를 보장한다. 일반 건강검진은 치료 목적이 아니라 예방 목적이기 때문에 실손보험 약관에서 제외된다. 따라서 기본 건강검진 비용만으로는 보험금을 받을 수 없다.

보험사가 환급을 거절하는 대표 사례

보험사는 건강검진으로 발견된 질환에 대해 추가로 검사를 받거나 치료를 받은 경우만 일부 비용을 인정한다. 단순 검진 비용만으로는 보장을 하지 않는다. 아래 표는 실제 거절 사례를 정리한 내용이다.

상황	청구 가능 여부	거절 사유
종합검진만 받고 이상 소견 없음	불가능	치료 목적이 아님
검진 후 추가 조직검사 시행	가능	조직검사는 치료·진단 목적
내시경 검사만 단독 진행	불가능	선제적 검진은 제외

환급받을 수 있는 조건과 서류

가입자가 건강검진 후 이상 소견이 발견돼 추가로 조직검사나 재검사를 받았다면, 해당 검사 비용은 실손보험으로 청구할 수 있다. 이때 반드시 진료기록부, 검사 결과지, 의사 소견서를 함께 제출해야 한다.

• 추가 검사 비용만 청구할 수 있다.
• 검진센터 비용 영수증만으로는 불가능하다.
• 의사 소견서에 치료 필요성이 기재돼야 한다.

청구 실패를 피하는 실전 팁

가입자는 검진 후 이상 소견이 나오면 추가 검사를 동일 병원에서 진행하고, 진료비 내역을 반드시 분리해 증빙해야 한다. 실손보험 청구 시 병원비 영수증과 진단명, 검사 목적이 적힌 진료기록이 핵심이다.

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FAQ

Q1. 국가건강검진 비용도 실손으로 받을 수 있나?

가입자는 국가검진 비용을 실손으로 청구할 수 없다. 단, 검진 결과 이상 소견으로 추가 치료나 조직검사를 받으면 해당 비용은 가능하다. 더 자세한 내용은 이 글을 참고하면 좋다.

Q2. 종합검진 센터에서 조직검사를 하면 어떻게 되나?

동일 병원에서 바로 조직검사를 진행하면 청구가 가능하다. 반드시 검사비와 검진비를 구분해 영수증을 받아야 한다.

Q3. 영수증을 잃어버리면 어떻게 해야 하나?

병원 원무과에서 재발급받을 수 있다. 실손보험 청구는 원본이 원칙이라 사본은 불리하다.