여성 질환 실손보험 청구 전략 시리즈 1화 [자궁근종, 난소낭종 실손보험 청구 가능한가요?]

자궁근종, 난소낭종 실손보험 청구 가능한가요?

여성들이 산부인과에서 가장 많이 접하게 되는 질병 중 하나가 바로 자궁근종과 난소낭종입니다. 그러나 진단을 받고 검사 또는 수술을 진행한 후, 실손보험으로 청구할 수 있는지에 대해 혼란을 겪는 분들이 많습니다. 건강검진인지, 진료 목적인지에 따라 보장 여부가 다르고, 질병코드 D25, N83의 기재 여부, 초음파 및 수면마취의 급여/비급여 여부도 중요한 판단 기준이 됩니다. 이 글에서는 자궁근종 및 난소낭종에 대한 실손보험 청구 가능 조건과 주의할 점을 명확하게 설명드리겠습니다. 불필요한 거절 없이 정당한 보험금을 받기 위해 반드시 확인해야 할 내용을 정리해드립니다.

실손보험 청구 가능 조건 요약

항목	청구 가능 여부	설명
자궁근종 진단 (D25)	가능	진단 목적이 아닌 경우, 급여+비급여 실손 적용 가능
난소낭종 진단 (N83)	가능	조직검사 또는 수술 동반 시 실손 적용
일반 건강검진 목적 내원	불가	예방 목적은 실손보험 보장 제외
산부인과 초음파	부분 가능	급여 항목만 가능, 비급여 초음파는 보장 제외

질병코드가 보험금 청구 승인에 결정적입니다

실손보험 청구 시 중요한 기준 중 하나는 바로 의료기관이 발급한 진단서나 진료확인서 상의 질병코드입니다. 일반적으로 아래와 같은 코드가 명시되어야 보험사에서 치료 목적의 의료행위로 인정하고 보험금 지급을 심사하게 됩니다.

• D25 – 자궁근종 (Uterine fibroid)
• N83 – 난소 및 자궁부속기 질환 (난소낭종 포함)
• N80~N95 – 자궁내막증, 월경이상 등도 청구 가능 질환으로 간주

만약 Z00~Z99 등의 건강검진 목적 코드로 기재되어 있다면, 실손보험 청구는 거의 대부분 거절됩니다. 따라서 산부인과 내원 시에는 진료 목적임을 명확히 설명</b하고, 진단서에 질병코드를 반드시 확인하는 것이 중요합니다.

수면마취, 조직검사, 초음파 실비 적용 여부

산부인과에서는 검사 편의성 때문에 수면마취를 동반한 검사를 선택하는 경우가 많습니다. 하지만 수면마취 자체는 비급여 항목이므로 실손보험에서 보장되지 않습니다. 초음파 역시 일부는 급여, 일부는 비급여로 구분되어 있어, 보험사에서 이를 나눠 심사하게 됩니다.

항목	보장 여부	비고
질 초음파 (급여)	보장 가능	진단 목적 기재 시, 실비 청구 가능
복부 초음파 (비급여)	보장 불가	비급여 항목, 실손 적용 제외
수면마취	보장 불가	편의 목적, 실손 보장 대상 아님
조직검사	보장 가능	질병코드 포함 시 대부분 보장

FAQ – 자궁근종·난소낭종 보험금 청구 관련 질문

Q. 조직검사만 받고 수술은 안 했는데 보험금 청구 가능한가요?

조직검사도 의료 행위로 간주되며, 진단서에 질병코드가 있으면 실손보험 청구가 가능합니다.

Q. 건강검진 중 우연히 발견된 경우에도 보험금을 받을 수 있나요?

검진 목적 내원은 보장이 불가능하지만, 이후 진료로 전환된 경우라면 진단서 상 코드 기재로 보장 가능성 있습니다.

Q. 초음파 비용을 환급받으려면 어떤 조건이 필요한가요?

의사 판단에 따른 진단 목적(급여항목)이며, 병원 발급 세부내역서에 급여임이 명시되어야 합니다.

마무리 정리

자궁근종이나 난소낭종은 많은 여성들이 겪는 흔한 질환이지만, 실손보험 청구 과정에서는 질병코드, 내원 목적, 비급여 여부 등에 따라 결과가 달라집니다. 불필요한 보장 제외를 피하려면 처음 진료 시부터 '치료 목적'임을 명확히 하고, 진단서 내용 확인이 매우 중요합니다. 다음 글에서는 자궁경을 통한 수술 및 조직검사 시 보험금 청구 가능 여부와 보장 범위를 자세히 안내드리겠습니다.

---

관련 글

• 다음글: 자궁경 수술·조직검사 받았는데 보험금 청구가 되나요?